肺小结节的处理指南

随着CT扫描的广泛应用，CT扫描偶然检出肺结节的管理已成为临床医生需经常面对的重要挑战。这是因为，大多数此类结节都是良性的（即使是在肺癌高危人群中也是如此）；而要从这些良性结节中，鉴别出那些处于早期或可治愈阶段的肺癌并非易事。

时至今日，如何在避免肺癌漏诊和避免非癌性肺结节不必要的侵入性活检、手术或随访之间取得平衡，仍然是很多临床医生难以抉择的选项。

基于可用的新数据和累积经验，结合包括胸部放射学家、胸科专家、胸外科专家、病理学家和其他专家在内的多学科国际专家组意见，美国Fleischner协会于2017年2月对其先前发布的实性和亚实性肺结节管理指南，进行了重大更新[1]。

以下简要介绍该版指南的重要改变和主要建议，希望能对读者有所裨益。

1、新版指南的主要特点：

①、提高了需要常规随访实性结节的最小阈值；建议减少对稳定结节的随访频率。

②、延长了亚实性结节的初次随访间期，并将其总随访时间延长至5年。

③、建议的随访间隔是一个时间范围，而不是先前的精确时间点，意在给患者、放射科和临床医生以更大的酌情权，从而适应不同个体的风险因素与偏好。这也反映了目前肺结节管理方面的最新观点。

④、其适用范围是：根据相关建议进行管理的偶然检出性肺结节。但不适用于年龄小于35岁、免疫功能低下或癌症患者。

⑤、将实性和亚实性结节的具体建议，整合在一张简表中，方便了读者学习和记忆（图1）。

⑥、新版指南指出，对于肺癌筛查，应根据现行美国放射科学会CT筛查报告和数据系统（Lung-RADS）指南进行管理。

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图1 2017版Fleischner指南针对成人偶然检出性肺结节的管理建议

图注：上述建议不适合肺癌筛查、免疫抑制或已知的原发性肺癌患者。*结节大小是指同一最大病变层面内长径和短径的平均值（精确到毫米）。?需考虑所有的相关危险因素（参见下文和Fleischner指南危险因素部分）。

2、肺结节恶性程度评估肺结节相关指南大多是根据估计的个体结节恶性风险来加以管理

虽然结节大小和形态仍然是预测结节恶性程度的主要因素风险，但考虑其他的临床危险因素也很重要，其中包括吸烟、暴露于其他致癌物、存在肺气肿或纤维化、结节位于上叶、肺癌家族史，以及年龄与性别等。

新版Fleischner指南建议依照美国胸科医师学会（ACCP）提出的分类方法，对肺结节风险进行评估。

其中，低危结节是指估计癌症风险小于5%的结节。低危结节相关因素包括：年轻、吸烟少、结节较小、边缘规则、位于上叶以外区域等因素相关。高危结节，对应于ACCP指南的中间风险（5%-65%风险）和高风险（65%风险）类别。高危结节相关危险因素包括：患者年龄大、吸烟多、结节较大、边缘不规则或有毛刺、位于肺上叶等。中间风险个体则兼有高危和低危肺结节之患者特征。

3、关于CT扫描技术方面的建议

①、建议所有的成人胸部CT检查，均应进行连续薄层扫描（层厚≤1.5 mm，通常为1 mm）、重建分析和存档，以便对肺小结节进行准确评估与和测量；此外，应常规获取并保存其离轴（冠状面和矢状面）重建系列图像（1A级建议，强推荐，高质量证据）。

②、建议采用低辐射技术进行肺结节CT随访（1A级建议，强推荐，高质量证据），包括采用剂量调节和迭代重建技术。应根据患者身体状况调整曝光因素，使标准身材患者（身高：170 cm；体重：70 kg）的容积CT剂量指数（或CTDIvol）不超过3 mGy。

③、每次CT随访时，均应采用类似的检查技术。其中，相似的层厚和重建过滤参数尤为重要。