高血压脑出血的外科治疗

脑出血俗称脑溢血，一般指的是自发性脑实质内的出血。脑出血可来源于脑内动脉、静脉和毛细血管，而且可由多种原因引起，但以脑深部小动脉出血最多见，且以高血压为最常见的原因，又被称为高血压性脑出血（此文以下脑出血均特指高血压脑出血）。典型的高血压脑出血的CT表现如下图所示。脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发。

图一：典型的高血压脑出血CT图

脑出血往往骤然起病，多在情绪激动、过度用力、高度紧张时发生。亦有在睡眠中发病，尤其在作噩梦的时候，也有发病在性生活过程中。多数病人发病时感到突然头痛或头晕，继而可能出现口眼歪斜、半身无力，严重时可出现神志不清，并出现呼吸急促、血压升高、频繁呕吐，部分病人可以出现肢体抽搐，大小便失禁等症状。在任何一种症状发生时应该及时就诊。

通过CT、CTA、DSA等检查后确诊为脑出血病人需要确定下一步治疗方案。目前脑出血的治疗主要视出血量多少而定。出血较少的，可以采取内科保守治疗，保守治疗包括绝对卧床、镇静与稳定血压，应用脱水药、止血药，保持水、电解质平衡，及时防治坠积性肺炎、消化道应激性溃疡等并发症。出血较多时，需及时手术清除血肿，才能解除脑受压，挽救生命，进而促进神经功能恢复。

随着显微神经外科的发展，目前的脑出血手术方案也有多样化趋势。主要包含以下几种手术方案：1.大骨瓣开颅血肿清除术；2.小骨窗开颅血肿清除术；3.立体定向引导下血肿清除或引流术；4.锥颅引流术；5.神经内镜辅助血肿清除术。

1.骨瓣开颅血肿清除术：

该手术方式创伤较大，病人家属较为惧怕的一种手术，但是对于一部分出血量较多致病人脑疝(一侧或双侧瞳孔散大为脑疝的“信号弹”)的病例，该手术方式能够及时去除骨瓣，清除血肿，以解除血肿对脑组织压迫，起到极为有效的减压作用。为了充分减压，骨瓣开颅的手术切口下图所示的多种骨瓣开颅切口（图二）。骨瓣开颅血肿清除术具有血肿清除彻底、止血效果好、有效降低颅内高压等优点，有时还能切除颞肌及非功能区脑组织作内减压，特别适用于已经发生脑疝的患者，但是该术式切口大、手术时间长，患者恢复慢，遗留颅骨缺损需再次手术修补等问题。

图二：骨瓣开颅切口示意图

2.小骨窗开颅血肿清除术

小骨窗开颅（见图三）可以将手术的创伤大大降低，符合微创神经外科的理念，现已在很大程度上替代了大骨瓣开颅手术。目前临床采用的小骨窗清除血肿术具有手术侵袭性小、操作快捷等特点，可在显微镜直视下止血，能够迅速清除血肿，是目前手术清除脑内血肿较为理想的措施。但术中彻底止血困难，易造成血肿残余及周围正常脑组织的误伤。该手术方式要兼顾安全、有效、微创要求，对手术器械及手术医生的经验要求也相对较高。，

图三：小骨窗开颅术中图片

3.立体定向引导下血肿清除或引流术

该手术方式将微创理念进一步贯彻到手术当中，最大程度的降低了手术创伤，适用于脑干、丘脑等深部及重要功能区血肿、全身状况较差难以耐受手术和麻醉、高龄及有多种基础疾病者、部分出血量不大意识清醒的瘫痪患者。此手术定位准确性高，顺利引流出血肿可促进功能恢复。近年来无框架立体定向治疗脑出血，较为精准，但需导航设备，一般的医院无条件开展。该手术方式亦有其弊端，手术目的不是彻底止血，仅能清除血肿，易引发再出血。

4.锥颅引流术

对于部分病人病情发展迅速，无法及时给与开颅血肿清除病人，可一边于病床边行急诊锥颅引流术，临时降低颅内压，一边行急诊开颅血肿清除手术准备。对于高龄合并全身情况不佳病人，也可考虑此微创手术方式。手术方式（示意图见图四）：确定穿刺靶点后，在避开重要功能区、血管及神经的前提下选取血肿最大层面与头皮距离最近的点为穿刺点，然后局麻下颅骨钻孔并垂直于颅骨缓慢进入，根据预测的进管深度引导刺入病灶，一般均见暗红色血液流出。钻孔引流术具有手术时间短、创伤小、操作方便、不需要全麻即可进行等明确优点，但因其亦有较多的缺点尚不能被广泛接受：不能快速彻底清除血肿从而将颅内压降至正常水平，从而导致超早期脑水肿较重；由于血肿形成血凝块不易达到彻底引流，容易残留血肿；不能在直视下进行，容易导致继发颅内出血及原血肿扩大，加重脑组织损害。

图四：锥颅引流术切口示意图

5.神经内镜辅助血肿清除术

该手术方式顾名思义需要借助于神经内镜帮助，神经内镜现已发展为神经外科领域发展最为热门的一项辅助措施。近年来随着医学科技的不断发展，神经内镜技术辅助清除颅内血肿在高血压脑出血的手术治疗中得到广泛应用。神经内镜辅助手术与传统开颅血肿清除术相比，不仅具有创伤小、定位准和导向精确的优点，还能够将传统手术过程中的无法直视的角落暴露，从而能够对传统手术难以发现的死角进行处理，使手术疗效得到提高，并降低手术并发症的发生率。另外，由于神经内镜辅助手术的切口小且无需作骨瓣，能够有效减少出血量，形成微创的通道操作简单且无需拉伸，能够减少对神经的伤害，大大提高了手术的速度，减少了手术时间。但广泛开展神经内镜下手术亦有其难度，该套设备相对较为昂贵，对于经济欠发达地区尚不能普及，且神经内镜操作需要专业培训才能完成，该手术方案推广存在一定困难。

手术方式的更替是技术及器械发展的必然结果，相信在不久的将来，更多新颖的手术方式和手术理念将引进入脑出血的治疗，给脑出血病人提供更多更好的治疗方案。诚然，将脑出血的预防工作做好才是降低这一疾病危害的最重要工作。有高血压、高血糖等基础疾病的老人，更应该加强警惕，加强控制血压、血糖，减少温度骤变期间的室外活动，避免情绪激动、高度紧张等不良因素危及身体健康。

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