肝内胆管癌的诊断与治疗

肝内胆管癌ICC

外科手术切除及肝移植目前仍然是治疗肝内胆管癌的最主要手段。对于有手术机会的患者，术前需要考虑的因素包括一般情况、病理分型、肿瘤体积、血管侵犯、淋巴管侵犯及远处转移等，目前我国的ICC主要根据2010年美国癌症联合会(AJCC)的TNM分期决定手术适应证及手术原则。根治性手术须保证肿瘤完全切除且切缘阴性，行根治性切除的患者预后明显好于非根治性切除的患者。临床上，术前主要根据胸腹部影像学检查明确血管侵犯、淋巴侵犯及远处转移情况，对于术前不能明确的淋巴结转移者，术中冰冻切片结果可以提示是否行淋巴结清扫，有效的ICC R0手术切除成功率为20％～30％，远远低于DCC的手术切除率(约70％)。R0切除的患者术后的生存率明显高于非R0切除的患者，而术中或术前明确有肝硬化、门脉高压症、门静脉侵犯、淋巴转移的患者预后较差。ICC患者行肝移植术后的5年复发率为71％，远高于HCC的33％。此外，门静脉主干受侵是ICC不可切除的独立危险因素，而术前的影像学检查并不能准确评估直径<1 cm的肝内转移灶、周围淋巴结侵犯和腹膜种植等情况，直到术中才能决定是否可行根治性手术切除。因此，在ICC根治性切除前可以尝试先采用腹腔镜或右肋缘下探查评估患者的肿瘤分期和肿瘤的可切除性。

辅助化疗：ICC的辅助化疗主要分为静脉全身化疗和经动脉化学药物栓塞术(TACE)两种方式，全是静脉化疗的药物主要包括5-氟尿嘧啶(5-FU)和吉西他滨，而TACE最常用的是吉西他滨与顺铂联合治疗。经TACE治疗的患者大多数有右上腹疼痛、恶心、呕吐等栓塞后综合征，这些症状通常需要医学上的干预。总的来看，TACE可以使肿瘤直径<8cm、肿瘤局限于某一肝段、肝叶或/和Child A级的患者从中收益，相反，TACE对于巨大肿瘤伴多发卫星灶、缺少血供和Child B级的患者疗效甚微。

辅助性放疗对于ICC具有姑息性治疗价值，其目的在于杀死局部肿瘤细胞，从而降低复发率。目前仍然缺乏随机对照试验数据来评估放疗是否为根治性切除术后的标准治疗方案，而术中照射或近距离放疗尚未显示出比标准化疗、放化疗或单纯支架置人更具有优势。新辅助放化疗适合于ICC的一部分患者，近期有研究显示ICC患者行手术联合新辅助放化疗的术后1年和5年生存率分别为82％和21％，术后总复发率约为25％。

生物靶向治疗是药物通过血液循环到达肿瘤细胞内，与其特异性致癌靶向位点相结合，促进肿瘤细胞特异性凋亡或直接被免疫细胞吞噬，同时不会引起正常组织细胞死亡。生物靶向治疗是对肿瘤微环境研究发展的重要成果，临床上常用的靶向药物有EGFR抑制剂(如西妥昔单抗、埃罗替尼)、Her-2抑制剂(拉帕替尼)和血管内皮生长因子抑制剂(如索拉非尼)。生物靶向药物可以联合全身化疗药物同时用于CCA患者，国外研究显示吉西他滨+奥沙利铂联合埃罗替尼(Erlotinib)治疗ICC患者的平均进展期存活时间为5.9个月，略优于不联合埃罗替尼患者的3个月。