心肺复苏

一、概述

心肺复苏术（CPR）：是指抢救心脏呼吸骤停，以恢复心肺功能为目的救助过程。主要用于复苏后能维持较好心肺功能及能较长时间生存的病人。目的是防止和救治突然的意外死亡，而不是延长无意义的生命。包括基本生命支持（BLS），进一步生命支持（ACLS）以及脑复苏过程的延续生命支持（PLS）。1973年至2005年美国心脏协会（AHA）先后6次制定了心肺复苏标准。目前为提高复苏成功率提出了"生存链"即"四早"：早期通路；早期徒手心肺复苏；早期心脉除颤，早期高级心肺复苏。早期启动EMS系统。

二、病因 1、心跳骤停：多发生于冠心病，多种非心脏疾病如休克、电解质紊乱，缺氧，酸中毒等可诱发心跳骤停。其主要病理生理为心功能降低，心律紊乱，冠脉供血不足和心输出量减少。2、呼吸骤停：包括中枢性和周围性。前者见于呼吸中枢及或其传导系统的严重疾病和损害，而呼吸器官正常。如脑卒中、脑外伤、中毒和严重缺氧等。后者主要为弱水各种原因的呼吸道阻塞右梗塞。心跳可维持30分钟，大脑在心跳停止4-6分钟可出现不可逆损害大脑死亡。 临床上引起呼吸、心跳骤停的患者，常见如急性心梗，严重创伤，电击伤，挤压伤，踩踏伤，中毒等。

三、临床表现和诊断 1、突然意识丧失；2、大动脉（颈动脉、股动脉）消失；3、呼吸停止；口唇发绀；4、瞳孔散大、无对光反射；5、听不到心音；6、心电图表现为心室颤动（扑动）、心室静止（为一直线或仅有心波）、心肌电-机分离（心电图虽有较宽而畸形、频率较高、较为完整的QRS波群，但不产生有效的心肌机械性收缩。）

具备上述1、2两点即可做出诊断，立即进行心肺复苏术。呼吸停止常在心搏骤停后15到20秒甚至更长时间产生，瞳孔散大在停搏数10秒后才出现，1-2分钟才固定。当发现患者呼吸已停止即开始人工呼吸。大动脉搏动消失意味着有效的自主循环已丧失，即行胸外按压。

四、抢救措施

完整的CPR包括BLS、ACLS部分，BLS的主要目标是向心肌及全身重要器官供氧，包括开放气道（A），人工通气（B），胸外按压（C），除颤（D）；

ACLS主要为在BLS的基础上应用辅助设备及药物等来保持自主呼吸和心跳。

（一）基本生命支持（BLS）

是复苏的关键，开始越早存活率越高，4分钟进行复苏者可能有50%救活，4-6分钟开始复苏成功率约10%，超过6分钟仅4%，超过10分钟者，存活可能少。

1、迅速判断呼吸心脏骤停：包括判断呼吸（一看；二听；三感觉）心跳停止，意识丧失，大动脉搏动消失

2、高声呼救

3、体位：将患者翻成仰卧位，放在坚硬的平面上。

4、打开气道（A）：清理口腔异物或呕吐物。其手法：

（1）仰头-抬颏：一手放在患者前额，向后加压，使头后仰另一只手的第2、3指放在一颌骨上将额上抬。使下颌角与耳垂连线与地面垂直90度。

（2）托颌手法。有颈部外伤者用此法。

（3）仰头-抬颌手法。禁止头颈外伤者。

5、人工呼吸（B）：判断无呼吸器官者即进行口对口人工呼吸吹气2次。用放在前额手的拇指、食指捏紧患者的鼻翼，深吸一口气，用双唇包严患者口唇周围缓慢持续将气体吹入（吹气时间约为1秒）潮气量为6~7ml/kg频率为110~12次/分（约5秒一次），小孩16次/分。（约4秒一次）。

6、胸外按压（C）

（1）判定有无心跳：听心音、触摸颈动脉。用一手示、中指并拢置于患者的颈前正中线，向外滑行至甲状软骨与胸锁乳突肌之间的凹陷处，稍加力度触摸。

（2）机制："胸泵"及"心泵"理论。胸泵是指胸外按压时胸内压增高，胸内大血管、左心室等受到基本相同胸内压而血液挤出。因胸腔入口出大静脉的压陷与颈静脉瓣的作用阻止了血液的反流，加之动脉壁较静脉壁厚、管腔相对较小，抗血管萎陷的能大于静脉，因而保持开放，按压时血液只能从动脉搏计向前流动，主动脉压明显升高，推动血液胸腔外大动脉流动。按压放松时，胸内压回复到按压前，静脉受松解而管腔开放，体循环血液又可从静脉返回心脏，但动脉血受主动脉瓣的阻挡不能回心，部分流入冠状动脉被排出而流向动脉。按压松弛后，心脏恢复原状时将静脉血吸回心脏。

（3）体位：患者处于仰卧位，抢救者位于患者的右（或左）侧。

（4）按压部位：胸部正中，胸骨下半部，即双乳头连线与胸骨相交处为按压区。定位完，左手的根部留在该位置，将另一手掌放在其上双手手指交叉，上抬指端。仅以掌根接触胸骨。

（5）按压姿势：上半身前倾，双臂伸直，依靠抢救者上半身的体重、肩、臂、的肌肉力量垂直向下有节奏按压。

（6）按压频率和深度：频率100次/分，使胸骨下陷4-5cm。儿童频率100-120次/分，深度3-4cm。按压与放松时间相等。放松时手掌根部不离开胸骨。 （

(7）按压与人工呼吸的配合：胸外按压与人工呼吸比为30：2，5次循环按压（30：2）后检查病人的颈动脉呼吸瞳孔变化及心电图，没有则继续按压。

（8）除颤：心跳骤停的原因80%为心室颤动。只除颤一次，能量为360j。然后进行CPR）。若心电图示心室静止或电机械分离，原则上不能除颤，可以用电起搏。目前已推广使用携带式自动体外除颤器（AED）。

（二）进一步生命支持（ACLS）

包括药物及心电监护：药物治疗，给药途径，以静脉途径为主，若已完成气管插管，而未建立静脉搏计通道，可采用气管内给药，但用药剂量要比静脉大2倍，用5ml生理盐水或蒸馏水稀释，迅速喷到气管内。不主张心内给药。肾上腺素：CPR期间最重要和首选的药物，特别是其a特性可增加主动脉舒张压及冠脉灌注压和外周血管阻力，这样增加了心肌和脑血流量，被认为是影响复苏结果最初决定者。B受体效应可增加CPR时心率，心肌的耗氧量，但总的效应是增加心内、外膜血流量，增粗室颤波。推荐小剂量：1ml静注，每3-5分钟。虽有报道大剂量肾上腺素增加自主循环的恢复率，但与常规剂量相比其神经系统预后各出院幸存率无统计学上的升高。

阿托品：减轻心脏迷走神经张力，提高窦房结的放电率，改善房事传导。主要用于治疗心脏停搏的患者。常用剂量为0.5-1mg，5分钟重复一次。

利多卡因：在心肺复苏期间，静脉应用利多卡因有利于心脏保持电的稳定性。主要用于持续和反复发作的室颤或室性心动过速。首次50-100mg，静注，5分钟后可重复。或按2-4mg/min静脉滴注。2005复苏指南推荐可达龙。

碳酸氢钠：酸中毒可减弱肾上腺素的血流动力学效应。但在人工通气或自主通气未建立的情况下使用，有可能使HCO-增多，PaCO2增高。由于CO2易透过血脑屏障，使脑组织酸中毒加重。血液碱过剩使血红蛋白的氧离曲线左移，抑止氧的解离，加重组织缺氧，不利于心肺复苏。但已建立人工通气，或复苏术已待续一定时间尚未建立自主循环者仍可用。有条件据血气分析。可按一下0。5-1mmol/kg剂量静脉注射。

呼吸三联（可拉明、洛贝林、回苏灵）。已不用；因加重脑缺氧及耗氧，可引起抽搐、惊厥。但复苏成功后或自主呼吸浅、慢可适量用。

纳络酮：可特异性拮抗吗啡受体，能有效地逆转低血压并恢复意识。因为可改善血流动力学，使平均动脉压升高，心输出量增加，心肌收缩力加强，并减少血小板在肺内聚集释放自由基、稳定容酶体膜。可以0。4-0。8mg静注。心电监护等。