手术工作日志5：怎样预防和治疗精索静脉曲张？

今天20190625周二手术日，做了5台精索静脉曲张显微镜下精索静脉结扎术和1台睾丸鞘膜积液手术。精索静脉曲张手术在男科手术中比较常见，今天简单介绍一下其中两例。

病例一：患者刘小明（化名），男，25岁，住院号4914596。刘小明几年前在外地做过一次左侧精索静脉曲张开放手术，近年来发现左侧阴囊里又有一团曲张的血管团块，看起来像蚯蚓一样，感觉阴囊坠胀不适，尤其是长时间站立后明显加重，经过体检看和摸，结合彩超检查，诊断为左侧精索静脉曲张，上次手术后复发了。药物治疗一段时间后，感觉症状缓解不明显。经过充分沟通后，刘小明决定做手术治疗。

病例二：患者朱小明（化名），男，30岁，住院号4914641。朱小明婚后多年不生育，经过检查发现精液质量很差，少精症、死精症、弱精症明显，B超检查提示左侧精索静脉曲张明显，没有发现其他明显影响精液质量的情况。朱小明老婆也做了相关检查，结果都正常。药物治疗一段时间后，精液质量改善不明显，经过充分了解手术的利弊和预期效果后，朱小明决定做精索静脉曲张手术。

包括他们两人在内，今天的精索静脉曲张手术术式都是显微镜下精索静脉结扎术，利用显微镜的放大功能，手术中顺利结扎全部的精索静脉分支。

这个手术属于微创手术，第二天就可以下床稍微活动。手术后一般休养观察两三天即可出院。

（一）精索静脉曲张的定义

精索静脉曲张是一种血管病变，是精索内蔓状静脉丛迂曲扩张。和腿上的下肢静脉曲张有点类似。

（二）精索静脉曲张的分类

精索静脉曲张分为原发性的和继发性的。

继发性精索静脉曲张比较少见，首先要检查明确原发病，然后再定治疗方案。常见的原发疾病有较大的肾脏肿瘤、腹膜后肿瘤、盆腔肿瘤、较大肾积水、肾囊肿和肾静脉血管受压等疾病。这些原发疾病造成精索静脉受压，导致精索静脉曲张。青少年常见的有胡桃夹现象和胡桃夹综合症。

原发性精索静脉曲张在临床上更常见。

（三）精索静脉曲张的症状和危害

1、大部分病人没有任何不适症状。有可能仅仅是在体检时发现。

2、阴囊坠胀不适：部分病人有阴囊坠胀、胀痛、隐痛感，可以向腹股沟部位放射，久站后加重，平卧位减轻或消失。

3、影响精液质量：精索静脉曲张对精液有不同程度的影响，是导致男性不育的主要病因之一。精液受影响的程度和精索静脉曲张的严重程度、病程的长短以及不同个体睾丸的敏感性有关。

4、睾丸萎缩、性功能受影响。

5、睾丸微石症。

（四）精索静脉曲张的治疗

治疗原则就是根据病人的具体情况，采取个体化治疗方案。

具体来说，需要结合精索静脉曲张的严重程度、有没有阴囊部位不适症状、有没有生育要求、精液质量情况等各种因素，综合决定是否治疗以及怎样治疗。

1、药物治疗：帮助缓解不适症状、控制病情发展。

2、手术治疗：手术适应症没有统一的标准，长期存在争议，原则上有以下几点可以参考：精索静脉曲张伴男性不育、重度曲张、双侧曲张、有阴囊坠胀不适症状、有睾丸缩小或者变软等。

手术方式通常有：精索静脉高位结扎术（经腹股沟切口或经腹膜后切口）、腹腔镜下手术（经腹腔内途径或经腹膜外途径）、显微镜下精索静脉结扎术、精索静脉介入栓塞术。

对操作技术娴熟的医生来说，各种手术方法总体上大同小异，目前理论上认为显微镜手术更好一些。我们以前做腹腔镜手术为主，现在做显微镜手术为主。

精索静脉曲张多发于青少年，是一个日积月累的逐渐发展的慢性过程。可能的发病原因很多，由于解剖异常和静脉血管功能异常造成的精索静脉曲张，暂时还没有办法预防。

经常体检，或者有阴囊局部不适的话及早检查，有助于早发现、早治疗，可以预防精索静脉曲张进一步加重带来的不良影响。

改掉一些不良习惯有助于预防精索静脉曲张的发生，还可以帮助预防手术后的复发。

1、避免久站或者久坐。由于重力作用，久站和久坐体位会增加下身静脉血液回流的阻力，时间长了容易影响静脉血管的瓣膜功能，诱发精索静脉曲张。就像教师和护士职业人群中，下肢静脉曲张就相对常见。

可以在久站久坐后经常改变一下体位，稍微活动一下，如果有条件的话甚至还可以平躺一下更好。

2、避免过多负重、腹压增加的情况。例如经常便秘、排尿费力可能也会有点影响。避免过于剧烈的运动。

3、避免过多过度性刺激，避免生殖器官长时间的处于充血状态。

至于一些宣传的阴囊托带内裤之类的产品，作用可能有限，甚至有可能会影响局部健康，建议可以作为参考使用。

手术用的显微镜

手术中全景

显微镜放大后的手术视野，可以在显示器上同步观看

（2019.6.25）