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大家好，欢迎再次来到邬云红博士的医学科普课堂。今天我们再来谈谈神奇的降糖老药。从本次的学习，我们不仅能知道二甲双胍除降糖以外的其他功效，还有很多你不了解的二甲双胍应用的注意事项，希望能够帮助大家更好的应用这个药物。
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这个降糖药物价廉物美，但刚上市的时候，患者和医生都充满顾虑，而现在患者是主动询问自己能否使用，该要1957年上市，叱诧风云60年，逐渐从二线走到了一线，从草根走到了王座。无数的降糖药新贵也没能替代他的位置。你没猜错，这就是二甲双胍。如今好多人都觉得新药比老药好贵，要比便宜的要好。这种误解可能来自于医学的进步带来的制要革命！在电影我不是要神中抗白血病的药物，格列卫一年好几十万，有药就能活命，无药就只能等死！但依然有很多抢救的用药，比如抢救心跳骤停的救命药，肾上腺素解救农药，有机磷中毒的阿托品都是便宜有效，而且无可替代！那么抗血小板预防心梗脑梗的阿司匹林也应用了上百年，依然是最常用的心血管药物。那么又是什么决定了二甲双胍难以撼动的王座地位？如果你是初次治疗的糖尿病，那么如果没有肾功不全或者其他禁忌，首选治疗就是二甲双胍。一般而言，如果一个疾病有指南推荐的首选药，医生会优先给患者使用这个首选药物。那么医生的选择绝对不是空穴来风，也并不是年长的医者治疗了，几个患者就开始吹嘘布什的疗效，而是有大量研究的支持。那么这个量有多大？至少几十甚至上百万人参与。而目前应用该药的患者上一研究证实二甲双胍是二型糖尿病治疗的一线首选用药，不仅降糖效果强，而且安全性高。如果单用二甲双胍不会发生低血糖，可以预防糖尿病引起的大血管啦微血管的并发症，可以减轻胰岛素抵抗，改善血脂代谢，逆转糖尿病的前期。除此以外，还有很多降糖之外的作用，比如防治多囊卵巢综合症，肿瘤等。那么随着研究的深入，这个老要预缴明星。
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中国古话说饭吃七分饱，身体才能好！大半个世纪之前，美国康奈尔大学的科学家就发现，如果每天给大树只吃六成饱，大叔可以多活1/3的时间，这对应到人的话差不多多活25年。2017年最新的数据显示，及时的猴子能活到40岁，破了猴子世界的长寿纪录。而且性质热量不仅可以增加寿命，还可以减慢衰老的速度，减少肿瘤的发生。推测是饥饿增强了人体的免疫力。常规服用二甲双胍的糖尿病人。发现他们不光体重会下降，寿命居然比健康人还要长，而且是用二甲双胍的患者，似乎肿瘤的发生也要少于没有服用该药的糖尿病患者。二甲双胍吃下肚子以后，会激活人体细胞当中代表饥饿状态的信号。换句话说，它能在我们心满意足吃饱肚子的时候，让身体还觉得我们其实还在节食状态。那是不是二甲双胍通过激发体内结石状态，延缓衰老，激活免疫力，从而降低癌症发病率呢就在2017年二甲双胍被正式当作一种抗衰老药物进入了临床实验，让我们耐心地等待实验的结果吧。
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接下来让我们讨论一下怎样才算用对了二甲双胍。首先，如果没有胃肠道的并发症，就需要用够剂量，那么什么才叫用够呢？我们首先要了解一下，在我们成年人二甲双胍使用的最大剂量是每一天2550个毫克，如果是500毫克一片的话，一天不超过五片。如果是850毫克一天，那么一天不超过三片，只要胃肠道能够耐受，就把二甲双胍加量到你血糖能够达标的量。如果血糖不能达标，就先加到2000个毫克左右，再加上第二种药物。那为什么要用够呢？因为临床试验显示，二甲双胍的心血管保护作用在2000毫克的时候可以达到最大，因此这是二甲双胍的最优剂量。第二个问题，到底在餐后用还是餐前用呢，实际上都可以。只是有的患者胃肠道较敏感，空腹服药，自己觉得对胃刺激很大，就改为餐后服用。如果你吃了二甲双胍没有胃肠道反应，那么就可以餐前服药。第三个问题，二甲双胍可以服用多久？我们指南推荐的是长城福耀全城服药，意思就是如果没有禁忌症，可以终身服药。而且呢二甲双胍还可以跟现有其他任何降糖药物，包括胰岛素合并使用，来减少另外的药物的剂量。因为糖尿病的病因是复杂的，往往一个药物机制很单一，合并使用两种以上的药物，可以增加疗效，减少副作用。第四个问题，二甲双胍有很多剂型，又缓释片，普通片和肠溶片该选哪种？实际上在降糖疗效方面这些进行并没有显著的差异。不同的是缓释片和肠溶片对胃肠道的刺激要小一些，胃肠道敏感的人可以考虑，但最重要的还是全天的总剂量，吃够了这个药才能物尽其用。最后呢二甲双胍的说明书上会显示到二甲双胍应用的时候会需要补充维生素B12和叶酸。这是因为二甲双胍会影响维生素，B12的吸收，可以通过补充钾，钴安来纠正，并不是一个绝对的经济。
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二甲双胍同其他降糖药相比，可能是危害性最小的药物，它不会导致低血糖，体重增加和兴衰，还能够降低心血管病人死亡的风险。除降糖以外，还有上述带来额外的可能有抗衰老抗肿瘤的好处。那么二甲双胍优点这么多，但我们仍然应该头脑清醒，既要遵循指南，更要符合个性化的原则。从来就没有放之四海而皆准的神药，只有是不是适合自己的药。比如一个体重极低的患者，二甲双胍就不一定是首选。比如对于服用二甲双胍，胃肠道不耐受的患者很小的剂量，一天小于0.5克，就会腹泻，腹痛难以坚持，也不应当继续使用！当然还有那些存在着禁忌症，比如中度以上的肾功不全，那么这里的肾功不全指的是血清肌酐的水平增高，而并非尿中出现蛋白。那么还有一些处于急性严重疾病状态，酸中毒啦，昏迷休克这些情况也不能使用。而且目前我们国家并不推荐孕妇和哺乳期妇女应用二甲双胍，要特别注意的是在大手术前后使用造影剂做ct，核磁检查的钱后也建议展厅二甲双胍48个小时，那么再好的药物都会有自己的副作用和适应症，这是我们应当时刻牢记的。
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最后我先关键点小结一下。第一尽管降糖新药层出不穷，二甲双胍一来是二型糖尿病一线首选的用药。第二，只要没有禁忌，需要把二甲双胍量用足。2000毫克是对大多数糖尿病患者适宜的剂量。第三，在糖尿病患者的一生中，我们会反复更改多种降糖治疗方案，但不管如何变，二甲双胍一就是治疗的基础。希望今天的学习对你有收获，让我们知道多一点血糖控制好一点，一起喝酒一点！如果你有更好的建议，请跟我留言，也可以转发给更多的患有大家，共同管理糖尿病。
邬云红 副主任医师
四川大学华西医院西藏成办分院 内分泌科
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