慢性乙肝定期随访管理背景
发表者：方清 人已读
三峡大学第一临床医学院&宜昌市中心人民医院 方清
慢性乙肝疾病的特点就是病程漫长且缺乏特异症状，因此病情分析判断和治疗预后效果评估，更重要的是对指定人群的肝癌早期筛查等，均对检查手段依赖程度高，因此定期复查非常关键。
专科医生都明白这个问题的重要性，指南也明确做出了基本规定，因此每位专科医生都会在病历或嘱托中有建议病友定期复查的具体时间和内容要求。但是因为种种主观和客观原因，病友们能够真正按照医生医嘱进行定期复查的人并不多，这是导致乙肝防治普遍不规范和花钱打水漂的原因之一。
导致这个结果的一个重要原因是我们医生个体只具备嘱托病友定期复查的责任，但是没有确保病友执行医嘱的权利。定期随访管理就是要主动创造条件来尽可能确保病友执行医嘱，这不仅需要医生的态度、病友的态度，还需要必要的软硬件支持。
定期随访管理和定期复查是具有不同内涵的，简单介绍定期随访管理和定期复查的区别和联系。
联系：定期随访管理追求的主要目标就是确保病友能够坚持定期复查。
区别：
（一）性质有别：定期复查只是众多医嘱建议中的一条建议，往往列在众多医嘱的最后一条，不涉及强化执行的内涵。而定期随访管理则重在管理，即促进定期复查医嘱的落实；这是一个系统工程，除了医患沟通就定期复查的时间和内容达成一致并形成医嘱外，还需要护士参与记录病人就诊详细信息于专门的随访管理软件，和对病友的持续健康教育和主动随访提醒，以及明确医患之间在执行医嘱方面的各自责任与义务。
（二）内容有别：
定期复查内容强调了定期进行辅助实验室检查，如常见的肝功能，HBVM, HBVDNA, 肝脏影像学检查，AFP 等等，而定期随访管理则涉及定期检查外，还包括健康教育培养疾病正确认知，纠正疾病有关不良心理障碍，培养和矫正健康生活方式等，以将医生所有医嘱建议根据病友实际情况落实到位为追求。
（三）平台有别
定期复查是门诊就诊过程中医患之间的一过性接触中的一项医嘱建议；
定期随访管理是基于预防重于治疗、早期防御优于晚期治疗理念；将健康教育与临床医疗相结合、将临床流行病学与临床医疗决策相结合，将信息化管理技术与临床医疗相结合，实践以人为中心，以家庭为中心的全程疾病健康管理，其工作场所不是仅仅局限于门诊，其合作对象不仅仅涉及医患两个人，其合作时间不是一次性的而是长期的甚至终身的，医疗决策过程是基于循证个案原则和流程的；医患双方具有基于互信互利原则，更复杂且个体化的契约关系。这是一个不断完善的平台建设和制度建设的开放过程。
定期随访管理的主要平台是基于互联网而不是门诊，主要硬件是随访管理软件，主要驱动因素是制度建设，主要转变是以“病”为中心到以”人”为中心，将持续性的医患沟通和健康教育置于网络，诊疗过程追求公开，透明，主要追求目标是医患双方共赢，追求最佳健康成本-效益产出比例，追求临床个体化实践经验向临床流行病学研究成果转化。
这还是属于未来的一个新生事物，有待于有识之士来共同探讨与实践。
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发表于：2012-05-12
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