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2019年07月11日
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钟书主任医师 中山大学附属第一医院广西医院 神经外科 经常有病人家长，甚至一些医务工作者会问，儿童的颅骨还在生长发育，那么儿童颅骨缺损可以修补吗，什么时候补，怎么补呢？要回答这些问题，我们需要先回顾一些历史。 传统认为：儿童颅骨随年龄增长变化很大，人工材料固定在未发育好的儿童颅骨上稳定性较差；且随着儿童的成长，颅骨缺损面积变大，有修补材料脱落的可能；早期修补后修补材料会阻碍颅骨的正常生长，造成颅骨的不对称发育，进而影响脑组织的发育和头颅外形的美观，一般不主张早期行颅骨修补术。 但是近年来，越来越多的临床和基础研究逐渐修正了传统的观点，支持适当放宽手术适应证，早期手术修补儿童颅骨缺损日趋增多。 1、儿童期颅骨缺损对儿童生长发育及神经功能的恢复是有影响的： （1）儿童期全身各系统均处于生长发育阶段，颅骨缺损有自行生长修复的倾向，通常认为，直径在3 cm之内的颅骨缺损存在自愈的可能，但对于直径大于3 cm的颅骨缺损，大多数不会自愈，并且常常会出现硬脑膜钙化。硬脑膜钙化可限制大脑的发育。 （2）颅骨缺损破坏了颅腔内正常生理平衡，使缺损区脑血管扩张、血流速度减慢，脑局部血流淤滞；同时，颅骨缺损可随发育而变大，缺损边缘外翻，凸出的脑组织呈进行性萎缩、脑积水及囊变，影响脑组织的正常发育。 （3）较长时间的颅骨缺损可因颅内各生理空间的压力不平衡而导致脑结构变形加重，使脑中线结构发生移位或扭曲，脑室扩大并向缺损区突出、变形，甚至引起脑穿通畸形，且增加了癫痫的发病率，从而严重影响神经功能的正常康复。 （4）由于局部脑组织失去了骨性屏障，加之儿童活泼好动，易造成再次颅脑损伤。 （5）易引起头晕、头痛、恐惧、缺损区不适等颅骨缺损综合征，影响其社会活动。 2、儿童颅骨缺损早期修复的优点： （1）颅骨缺损不仅有碍外形美观，容易给患儿造成心理压力，特别是学龄儿童常有不安全感，早期行颅骨修补术可以使患儿迅速恢复正常心理状态。 （2）早期修复可保护其缺损区脑组织免遭再次损伤，同时为新生骨进一步生长，为具有正常生理弧度的理想颅骨创造良好条件。 （3）伤后1―3个月是神经功能恢复最快时期，尽早恢复颅腔的完整性是促进神经功能进一步恢复的先决条件，这既改善局部脑组织的血流动力学，又解除大气压对缺损区脑组织的压迫。对部分颅脑损伤患儿后期出现的与损伤部位相关的肢体瘫痪、失语、精神或智能障碍有不同程度地促进恢复作用。 （4）缓解颅骨缺损综合征。 （5）防止缺损区脑组织继发性萎缩、囊肿、脑穿通畸形形成，避免神经功能进一步损伤。 （6）长时间颅骨缺损，局部形成的脑膜疤痕或骨化结构对脑组织产生压迫可引起头痛和癫痫发作，对此类患儿施行颅骨修补与脑膜疤痕松解，可减轻或防止癫痫发作。 3、儿童期颅骨缺损的早期修补时机及可行性：多数学者认为修补最小年龄在4―5岁，个别报道在2岁即行颅骨修补术，有研究表明，未发育成熟的颅骨在受外界束缚的情况下具有较强的自身调节能力，颅骨能顺应正常颅骨形态生长。因此对于修补的年龄，可以进一步适当放宽到2岁，这是由于2岁以上婴幼儿运动发育迅速，意外跌倒等伤害增多，颅骨缺损的存在使脑部受伤的风险增加，同时2岁以上婴幼儿颅骨已经具有一定的厚度，能适应钛钉的长度和牢固度。如果具备婴幼儿麻醉及监护技术，选用合适的修补材料，不必拘泥于一定年龄的限制。对于颅骨缺损的时间，学者观点各不相同，从去骨瓣减压手术后1―6个月以上不等。目前多数倾向于颅骨缺损后1、5―3个月左右手术更为适宜，但前提是第一次手术切口已经愈合、颅内压正常、减压窗张力不高、病情已经稳定。 4、儿童期颅骨修补的材料选择：颅骨修补属于整形手术，除应注意选用性能良好的修补材料外，还须重视术后的外形美观效果，儿童头皮、颅骨都较薄，且处于发育阶段，对手术材料的要求更加严格。颅骨修补材料有三类：自体骨移植、同种异体骨移植和异物移植，其中异物移植的研究最受关注。文献报道，在儿童和青少年病例颅骨整形时应用自体材料可以造成高达50％的术后自体材料吸收，这种吸收需再次手术并且容易造成高达10％的感染。目前公认的最理想、最常用的异物移植材料是可塑性钛网。钛金属产品具有众多的优点：质轻而薄，可塑性强，即使用在颅骨的特殊部位，也能使其与颅骨缺损边缘贴敷紧密；具有足够的机械强度、化学性能稳定、组织相容性好；产品植入后顺磁适应性佳，不影响CT、MRI、DSA等各检查。故本组病例选用了钛网材料，在此基础上应用了计算机三维塑型技术，以达到更加理想的手术效果。 电脑三维塑型技术利用患者头颅CT数据资料，应用计算机三维重建技术，对缺损颅骨进行三维重建，通过数字化设计，曲面重建，虚拟装配，实现个性化设计。使修补钛网最大限度地符合患者头颅生理解剖形态，特别是额、眶上缘、额颞等处的颅骨修补，制造出完全个性化的钛网修复体，使术后修补钛网最大限度地恢复患者原有外观形态，确保完美修复。本组病例，手术时间明显缩短，减少了污染机会，降低了手术感染的风险。术后未有皮瓣下积液、镙钉松动、钛网边角顶穿皮肤等并发症的发生，外观满意度达100％。2019年05月20日1352
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