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董睿副主任医师 上海长海医院 肾内科 记得两年前，一位中年男性因为体检发现尿里有蛋白和血尿来门诊就医，他说他去某著名三家医院就诊后被诊断为肾炎，并且治疗了一年多，吃了很多药都没治好。但是现在他已经痊愈了，尿沉渣很干净，肾功能也正常，他很开心，常常来看我，心存感激：“幸亏你帮我查出来病因，不然的话，我现在还在糊里糊涂按肾炎治疗呢！”其实，他的蛋白尿、血尿有其特殊之处，蛋白尿少，有一定程度的血尿，而且双肾都有小的结石和结晶。“这些尿里的表现会不会和结石有关？这个需要排查才知道”。在随后的治疗随访中，他的结石长得很快，已经有轻度的积水了，尿中的表现也并没有得到有效的缓解，于是便推荐他去做了输尿管镜碎石手术，术后仍然在我这里随访，大约术后4周，他的尿蛋白和血尿全部阴转，双肾的结石也消失无踪了。这个案例的提示是，不是所有的血尿、蛋白尿都是肾炎所致！有一种发病率很高的疾病还没有引起我们足够的重视，不仅病人不重视，很多医生也觉得并不是什么需要处理的大问题。这就是晶体性肾病！在日常体检中，如果超声看到双肾的结晶，有的会认为不需要出报告，或者出了报告也认为并不需要治疗，“回去多喝喝水就好了！”此话不假，的确，绝大部分肾结晶通过大量的饮水能够随着尿液排出，但是也有一部份并非如此简单，比如，前面提到的那个病例。尿结晶是什么样子的呢？可以想象一下，当这些东西在我们柔软的肾盂、输尿管粘膜上长年累月的堆积会是什么样的情景？会造成怎样的损害？粘膜损伤会引起出血，但并非都会造成我们肉眼可见的尿色变红-肉眼血尿，大多数需要通过显微镜的检查才能发现，称之为镜下血尿，顾名思义就是显微镜下看到的血尿。这类疾病通常被认为是不会造成蛋白尿的，所以一旦合并蛋白尿就被认为是肾炎无疑了。而事实上，这些晶体在肾小管和间质大量沉积的时候也会引起肾小管和间质的损伤，从而造成少量蛋白尿，长时间的损害，甚至可以影响肾功能，最开始可能仅仅表现为夜尿增多，如果没有引起足够的重视，损害进一步加重，就会引起血肌酐的升高，肾功能受损。什么是晶体性肾病？当大量晶体沉积于肾小管和肾间质造成肾脏机构和功能障碍就会导致晶体性肾病，可以导致肾小管的堵塞，引起炎症和氧化应激反应进一步加重肾脏损害。临床上可以表现为少量蛋白尿、血尿，夜尿增多等。近年来，晶体性肾病的发病率呈不断上升趋势，对人体造成的危害不断加重，需要引起大家的关注。常见的晶体有哪些？通常，按照晶体的组成成分和来源，可以把晶体性肾病分为：（1）异常蛋白血症相关性晶体性肾病，如骨髓瘤、轻链沉积病导致；这一类晶体通常和血液系统疾病有关，可以在血液系统疾病发生后发现，也可以是血液病的最初表现，由此而发现血液病。（2）药物相关性晶体性肾病，药物本身及其代谢产物都可能形成结晶，这些结晶在肾小管、肾盏、肾盂、输尿管或膀胱内形成结晶，导致晶体肾病。用我们初中学过的物理、化学知识想想就能明白药物相关结晶的形成因素，如药物浓度太高、溶解度太低，或者排泄的管道不通畅，容易蓄积，或者跟其他药物合用导致化学性质改变等等。首先还是药物本身的因素，那么，有哪些药物容易造成结晶呢？经考证，在服用下面这些药物时要多加小心了，首先是磺胺类药物，主要经过肾脏排泄，溶解度低，容易析出结晶，大家熟知的如SMZ，**磺胺**；其次，喹诺酮类药物，也就是耳熟能详的**沙星，可能导致结晶尿或管型尿，大剂量时或者尿pH值偏高时风险更高；接下来，是我们最常见的抗生素，头孢类，特别是头孢曲松，其60%经尿排出，而且容易与体内钙离子结合形成复合物，而晶体大多就是钙的复合物；钙剂和维生素D，这是很多人日常补充的“保健药物”，但如果本身就具有高钙尿症或者大剂量补充钙和维生素D就会造成大量的钙从尿中排出，从而容易析出结晶，久而久之形成结石。最后，降尿酸药，在之前的文章中已经提及，促尿酸排泄的苯溴马隆会导致尿中尿酸过高，如果尿酸碱度太低，溶解度太低，就会容易引起结晶和肾损伤。而另一种减少尿酸生成的药物，别嘌醇，由于其本身经肾排泄的特点，也容易引起肾结石的形成，特别在和其他药物联合使用、导致尿液酸化时更容易发生。（3）含钙晶体性肾病，出现率最高的依次是草酸钙、磷酸钙结石，也是目前最常见的晶体性肾病的来源；（4）代谢和遗传相关性晶体性肾病，如因为尿酸代谢异常而导致的尿酸晶体在肾脏蓄积或者因为遗传性胱氨酸代谢异常形成的胱氨酸晶体，相对来说并非结晶肾病的主要组成部分。因此，当出现血尿蛋白尿的时候，要进行仔细的排查，不一定就是肾炎。而当确认为晶体性肾病时要进一步明确晶体的成分，查找病因，有助于进一步治疗。如何应对？1、明确晶体类型首要的任务是要明确具体的晶体类型，才能对症下药！如果是疾病相关的，首先是从源头上减少此类晶体的组成成分的产生，如果是药物相关的要调整药物的类型或者剂量，而代谢相关的主要是控制饮食或者通过其他药物调整代谢状况。2、疏通排泄管道，如果管道有扭曲或者堵塞也不利于晶体的排出，所以先要清理道路，清除路障，保证道路通畅。3、调整合适的酸碱度和溶解度也是促进排泄的重要手段，如用枸橼酸钾来碱化尿液。4、大量的饮水冲刷泌尿道是促进晶体排泄的核心要素。通常建议日饮水量要大于1500ml，最好达到2000~3000ml。特别是夏天，当大量水分从皮肤蒸发的时候，要保证足够的尿量，才能对晶体起到足够强的冲刷作用。通常，对于6mm以下的结石或者结晶，结合其所在的位置，均可以先考虑以上的保守治疗，如果在此范围以外引起的严重的积水或者肾功能异常，需要尽快通过手术方式来解除梗阻，防治肾脏长时间受到挤压、堵塞而造成不可逆的损伤。2019年09月02日
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陆福明主任医师 复旦大学附属华山医院 肾病科 您别以为这是都市警匪片的片名。西开弟，这是我对慢性肾脏病(CKD)取的混名。这杀手可不似这混名貌似潇洒，它对您的肾、您的命就是杀手！这杀手有下列特征: 1，它披着黑斗蓬悄然而来，一剑可致你于死地！ 它可没有任何症状。不少患者一发现， 即处尿毒症期！ 2，它极其顽固。它可以被阻击，被迟滞，但很多情况下就是无法被完全击退！ 除了部分肾病很轻，可能不会进展。很多情况下它一旦发生，就或快或慢地要进展。 3，它极其凶恶！ 它很多情况下不但会冷泠地杀死您的肾--导致尿毒症，使您必须靠昂贵的血透、腹透维持生命(除非您幸运地换了肾)。它还会残酷地取您的性命--使心血管併发征如心梗、中风、猝死等比正常人高好多倍！ 4，它越来越声势浩大！ 随着高血压、糖尿病发病率高企、老年社会来临、各种造影检查及手术、肾损害药物广泛使用等等因素，CKD的发病率越来越高。据国内权威流行病学调查，有10%以上人群受该杀手威胁。 所以，必须警惕啊！人们！尽早识别、抗击这一沉默的杀手！2019年06月22日1540
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