张大方医生的问诊记录

张大方：[医嘱] 肝门淋巴结肿大是正常现象，他这种比较严重的胆囊炎，术后有一些反应性的淋巴结增大是正常的。 T管还是尽可能要夹闭，否则每天胆汁引流的太多，会对消化吸收功能造成很大的影响。 如果是天旋地转的感觉，和手术没有直接关系，很有可能是前庭功能出了问题，要去看看耳鼻喉科。

张大方：[医嘱] 我觉得您转氨酶明显升高，很有可能是药物引起的肝损害。 熊去氧胆酸一般不太会引起肝损害，但是茵栀黄真的是不建议吃。 因为现在转氨酶升高的并不算太严重，所以暂时也不需要用什么保肝药，你就先把这两种药停了，之后过两个星期复查肝功，看看指标有没有下降，如果下降了就不需要额外的治疗，如果转氨酶指标还在进一步升高的话，那就得额外用上保肝药了。

张大方：[医嘱] 从你腹部彩超和增强核磁的描述来看，考虑有胆囊息肉和肝血管瘤。 胆囊息肉绝大多数都是良性的，一般认为小于1cm的胆囊息肉恶变概率都非常低，可以定期观察，每半年复查彩超，观察其变化。1cm以上的胆囊息肉有恶变的可能性增加，需要进一步检查，必要时需要手术。 您现在胆囊息肉0.8cm不算太大，癌变的风险很小，暂时不需要手术，定期复查就行。 肝血管瘤是良性病，不会恶变，对人没有什么太大的影响，您现在血管瘤也不大，定期复查就可以。

张大方：[医嘱] 胆囊切除术后，有一部分病人会存在消化不良的症状，进食油腻后会出现腹泻，如果症状不严重，是不需要特殊处理的，也可以尝试吃一些改善消化的药物，例如复方阿嗪米特，看看有没有效果。 从你们描述他的症状来看，我倾向于可能是胃肠道的功能性的问题，例如肠易激综合症等，可能与心理因素精神因素有一定关系，所以如果吃上促消化药之后，症状没有减轻的话，建议去看看消化内科。

张大方：[医嘱] 肝囊肿是良性病，不会恶变，也不需要任何治疗，小于10cm的肝囊肿，对人的影响都比较小，无需处理，定期复查就可以。肝囊肿不会变成肝癌的。肝癌不会是肝囊肿转变过来的。彩超能确定肝囊肿。您现在肝囊肿还非常小，不需要任何处理，也没有任何药物能治疗肝囊肿。 胆囊息肉绝大多数都是良性的，一般认为小于1cm的胆囊息肉恶变概率都非常低，可以定期观察，每半年复查彩超，观察其变化。1cm以上的胆囊息肉有恶变的可能性增加，需要进一步检查，必要时需要手术。您现在胆囊息肉还非常小，不用担心

张大方：[医嘱] 他现在的症状很有可能是胆囊结石胆囊炎造成的。 胆囊结石两种情况需要手术，第一种是，腹痛症状比较明显的，腹痛越严重的越频繁的建议尽早做手术。第二种是有些人结石比较大，比如超过2cm，或者结石比较多，整个胆囊都充满了结石，这种情况担心胆囊癌变的风险明显增加，哪怕没什么症状，也建议要手术。 他现在就属于第1种情况，有明显症状的，是建议手术的。标准的手术方式就是腹腔镜胆囊切除。 目前没有任何药物被证明能有效治疗胆囊结石。你可以尝试吃一些解痉药和促消化药，例如匹维溴铵和复方阿嗪米特，看看能不能改善症状。

张大方：[医嘱] 我看了增强核磁片子。肝内胆管扩张，肝门部胆管处也就是原胆肠吻合口位置的胆管壁增厚有强化。首先考虑有没有胆肠吻合口狭窄狭窄，但也不能完全除外肿瘤复发的可能。 这种胆肠吻合口狭窄就会导致反流性胆管炎，从而造成患者反复感染发热。我觉得可以考虑做pet ct 目前没有什么特别有效的办法，只能在他发作感染的时候及时用上抗生素。如果感染发作的太频繁的话，那可能需要做经皮经肝穿刺胆管引流，看看能不能针对吻合口狭窄做一些相应的扩张治疗，实在不行的话就只能再做手术，重新做胆肠吻合了。

张大方：[医嘱] 胆囊结石两种情况需要手术，第一种是，腹痛症状比较明显的，腹痛越严重的越频繁的建议尽早做手术。第二种是有些人结石比较大，比如超过2cm，或者结石比较多，整个胆囊都充满了结石，这种情况担心胆囊癌变的风险明显增加，哪怕没什么症状，也建议要手术。 您现在胆囊结石虽然没有症状，但已经非常大了，超过4cm，属于第2种情况，是建议要手术的。标准的手术方式是腹腔镜胆囊切除。 你现在彩超提示有脂肪肝转氨酶升高，很有可能就是脂肪肝造成的。需要用一些保肝药。同时更重要的是注意饮食规律，别吃太油腻的东西，别暴饮暴食，不要喝酒，适当体育运动锻炼，如果能减轻体重，对脂肪肝和肝功能都会有好处。

张大方：[医嘱] 他现在状态很差，而且有明显的黄疸，我看肝功能的指标特别的差，但是现在目前的检查还完全不知道他具体是什么病。但是重点得往肝胆的方向去查，增强ct是非常有必要要做的。 如果发现是胆管堵塞导致的梗阻性黄疸，那么吃药是没用的。如果不是胆管堵塞，而是由于其他原因造成的肝炎或肝损害，那么用一些保肝药物可能能够缓解黄疸。 所以得搞清楚原因才能针对性的治疗，否则现在用药就是瞎用药或者是纯粹的心理安慰。

张大方：[医嘱] 病理没事儿，没有癌，就是急性胆囊炎。 乙肝表面抗体和核心抗体阳性，说明以前曾经得过乙肝，但是好转了，现在没有乙肝。 如果是开腹手术，胆囊炎症比较重的情况，术后恢复会稍微慢一些，排气的时间也会慢一些。这个不用太着急，但是还是需要让他多活动。腹部手术伤口一般一个星期就可以拆线了。