张大方医生的问诊记录

张大方：你所指的右上角的，那个是胃。

张大方：[医嘱] 胆囊结石两种情况需要手术，第一种是，腹痛症状比较明显的，腹痛越严重的越频繁的建议尽早做手术。第二种是有些人结石比较大，比如超过2cm，或者结石比较多，整个胆囊都充满了结石，这种情况担心胆囊癌变的风险明显增加，哪怕没什么症状，也建议要手术。 你现在就属于第1种情况，胆囊结石胆囊炎比较明显，是建议要手术的。 如果您胆红素转氨酶以前没有升高的话，那么现在很有可能是与胆囊炎有关系，胆囊炎会造成肝损害。 建议要做核磁胰胆管水成像（MRCP）明确现在胆管有没有结石 如果用消炎药之后，他的症状得到缓解，转氨酶胆红素好转，那可以考虑晚一点再做手术。但如果以后症状反复发作的话，还是建议要尽快手术的。

张大方：只要饮食正常，没有什么不适的感受，排便正常，就没关系。

张大方：腹带还是绑上吧。

张大方：您如果肝囊肿没有明显的症状的话，即便10cm左右也不需要处理，不用再做手术了。

张大方：[医嘱] 我看了增强核磁片子。肝内胆管扩张，肝门部胆管处也就是原胆肠吻合口位置的胆管壁增厚有强化。首先考虑有没有胆肠吻合口狭窄狭窄，但也不能完全除外肿瘤复发的可能。 这种胆肠吻合口狭窄就会导致反流性胆管炎，从而造成患者反复感染发热。我觉得可以考虑做pet ct 目前没有什么特别有效的办法，只能在他发作感染的时候及时用上抗生素。如果感染发作的太频繁的话，那可能需要做经皮经肝穿刺胆管引流，看看能不能针对吻合口狭窄做一些相应的扩张治疗，实在不行的话就只能再做手术，重新做胆肠吻合了。

张大方：[医嘱] 胆红素轻度升高是比较常见的一种情况，很多人在体检的时候都会发现。首先胆红素轻度升高对人体影响比较小，不会有什么太大的问题。其次，因为有太多种可能性会引起胆红素升高了，包括肝脏本身、胆道系统、血液疾病，风湿免疫疾病等非常多的情况，都可能会引起胆红素升高，甚至一些正常人都会有胆红素轻度升高的情况，所以很难排查出胆红素轻度升高的原因。因此，我们一般会建议，如果胆红素只是在二三十的水平，可以定期复查，如果一直维持在这个水平，就不需要特殊的处理，不用太担心。您现在做了超声，胆管没问题。而且您胆红素升高是以间接胆红素升高为主，这种情况是与肝胆系统关系比较小的。如果能做一个核磁胰胆管水成像（MRCP）检查胆管是最好的。 胆囊结石两种情况需要手术，第一种是，腹痛症状比较明显的，腹痛越严重的越频繁的建议尽早做手术。第二种是有些人结石比较大，比如超过2cm，或者结石比较多，整个胆囊都充满了结石，这种情况担心胆囊癌变的风险明显增加，哪怕没什么症状，也建议要手术。 您现在胆囊结石有症状，而且结石也不小了，所以从两方面来讲都建议要手术。

张大方：[医嘱] 我看了你的两次住院病历以及最近的核磁和检查结果，目前确实还存在胆红素升高及肝损害的状态，结合病史考虑还是之前的胆总管结石以及相关的治疗导致的肝损害。目前正在逐渐恢复的过程中 因为最近这次核磁确实没有见到胆总管结石以及其他的异常情况，所以我觉得您现在的这种这种肝功能损害的情况会逐渐好转的。 可以在去除鼻胆管引流管之前再复查一次核磁，明确有没有胆管结石。

张大方：目前没有任何药被证明能有效治疗胰腺囊性肿物

张大方：[医嘱] 继续治疗