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徐兴云

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妇科良、恶性肿瘤的手术和综合治疗，在宫颈癌广泛手术、根治手术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术、各种化疗以及阴式手术方面

徐兴云，男，妇产科主任医师，从事专业18年。擅长妇产科各类疾病的诊治，尤其擅长妇科良、恶性肿瘤的手术和综合治疗，在宫颈癌广泛手术、根治手术、卵巢癌肿瘤细胞减灭术、各种化疗以及阴式手术方面有较丰富的临床经验。发表论文8篇，获省科技进步三等奖一项、市科技进步三等奖一项。

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直播义诊｜早孕期超声术语：2024美国超声放射学会共识

作者：赵建林、张华、漆洪波单位：重庆医科大学附属第一医院早孕期超声检查是孕早期很重要的一项检查。但是目前早孕期超声术语使用混乱，存在定义不明确、使用不一致等问题。因此，美国超声放射学会（SRU）牵头妇产科医师学会、母胎医学会等多个学会制定了早孕期超声术语共识，旨在提供清晰、科学、患者友好的术语，减少误解和潜在的医疗风险。以下是术语的主要内容：01通用术语02早期发育术语03妊娠位置术语04早期妊娠丢失05主要术语变化：应使用的术语06主要术语变化：应避免使用的术语

漆洪波主任医师重医大附一院产科 6人已读

直播义诊｜ 2024 AWHONN临床实践指南：晚期早产儿的评估与护理（第3版）

作者：唐夕琴、张华、漆洪波单位：重晚期早产儿（LPI）：是指妊娠34周-36+6周出生的新生儿。晚期早产发生率为7.4%，占早产儿总数的70%以上（美国2020）。由于LPIs体重相对较大，生长发育水平接近足月儿，很容易被忽视，但他们较足月儿生理、神经发育成熟度实际上是不足的，并发症率、再入院率、神经发育障碍风险更高，死亡风险是足月儿的3倍。指南目的：为提高对LPI的风险和独特需求的认识，以便及时进行评估和基于科学证据的干预，包括父母教育，帮助预防和管理并发症，美国妇女健康、产科和新生儿护士协会(AWHONN)修订并更新了本指南。指南从九大版块进行推荐，推荐强度主要为A强推荐、B中度推荐，证据水平主要为中证据水平，少数为低证据水平。一、家长准备和支持【推荐】(B-低)：在出生前向父母或照护者传达照顾LPIs时可能出现的并发症和干预措施。【推荐】(A-中)：教导家长并确认他们理解LPIs的特殊健康需求。包括但不限于：a. 呼吸窘迫的迹象b.支持中性温度的干预措施：预防低体温、避免过热c.预防感染的策略：手卫生、戴口罩d.母乳的重要性和喂养问题e.何时提醒医疗保健团队【推荐】(B-中)：鼓励家长为LPIs争取权益： a.稳定的LPIs母婴同室护理 b. 出生时、喂养前和住院期间进行立即和持续的皮肤接触（STS） c.提供母乳或挤奶的早期支持，与哺乳顾问一起进行早期评估 e.睡眠安全教育和示范 f.住院期间家属陪伴二、胎龄【推荐】(A-中)：用末次月经（LMP）和产前超声来确定新生儿的胎龄，如果妊娠日期不确定或预期的胎龄存在差异，使用新Ballard评分进行产后评估，理想情况下在12h龄前完成。【推荐】(A-中)：获取LPI的身长、体重和头围，并绘制在生长图上（如FetenGrowthChart），将新生儿分为：a.小于胎龄儿（SGA）b.适于胎龄儿（AGA） c.大于胎龄儿（LGA）三、呼吸护理【推荐】(A-中)：回顾产前和产时可能增加呼吸窘迫风险的母婴危险因素。a.孕产妇：羊膜腔内感染、妊娠期糖尿病、手术或剖宫产、产前母亲抗生素的使用等。b.新生儿：低Apgar评分、男性、较低胎龄、多胎等。【推荐】(B-中)：产前糖皮质激素可能改善呼吸症状。【推荐】(A-中)：出生后立即评估呼吸状态，如有呼吸窘迫症状，如气促、三凹征、鼻扇、呻吟、灌注减少或发绀，应实施适当的干预措施，具体如下：a.提供辅助热源：如STS接触、辐射保暖台、暖箱或加热床垫b.遵医嘱进行呼吸治疗：如吸氧、持续正压通气或机械通气c.确保氧气加热、加湿d.监测氧饱和度维持在91%-95%，监测血压、血清葡萄糖水平注意：如有必要，转至更高一级护理单元。【推荐】(A-中)：完成并记录详细的新生儿临床检查，并继续监测呼吸状态（个性化）。呼吸评估及监测：a.计算完整的1分钟呼吸次数，正常为30-60次/分；生后15min内，呼吸可能不规则，呼吸频率可达60-80次/分，甚至100次/分，但持续时间有限。b.至少每30min监测新生儿呼吸频率、呼吸类型、肌张力和活动情况，直到新生儿状况稳定持续2h（个体化）。c.在最初的24h内至少每4h评估一次呼吸状态、心率、灌注、肌张力，之后每班次进行一次常规评估。d.维持中性温度。四、体温调节【推荐】(A-低)：回顾产前和产时可能增加体温丢失、低体温或发热的危险因素。【推荐】(B-中)：评估家长对立即和频繁STS接触好处的了解程度。【推荐】(A-中)：出生后立即采取行动维持和促进中性温度（环境、预热、戴帽子）。尽可能在阴道分娩或剖宫产分娩后立即、持续STS接触，并尽可能不分离，如果产妇无法进行STS，可由伴侣或家庭成员进行。在STS接触期间，教育并确保父母和新生儿体位安全。密切观察，以确保产妇和新生儿安全，包括预防新生儿生后突发意外衰竭（SUPC）：评估LPI是否有氧饱和度下降、发绀或苍白迹象，监测生命体征，做好记录。【推荐】(B-中)：STS接触时尽量减少中断，常规护理灵活。【推荐】(A-中)：监测腋窝温度：a.生后30min内监测体温，之后每30min监测一次，直到新生儿状况稳定持续2h。b.从出生到出院，保持腋下温度在36.5°C-37.5°C。c.对不稳定的LPIs，使用带有温度传感器的辐射台或暖箱。【推荐】(B-中)：在最初24h内，至少每4h评估一次体温，如果病情稳定，至少每班评估一次直到出院（个体化）。【推荐】(A-中)：评估LPI的低体温症状，包括：呼吸急促、呼吸暂停、肤色变化（苍白、发绀、斑纹）、嗜睡、喂养不良、肺血管舒缩张力的改变、代谢性酸中毒。【推荐】(B-中)：根据规范对低体温新生儿进行复温。【推荐】(B-低)：注意发热的危险因素及体征。【推荐】(A-中)：继续采取措施确保中性温度，避免热量损失或过热。除非有医学指征，否则应在体温和心肺功能稳定后（出生12-24h后）才沐浴。五、低血糖【推荐】(A-中)：回顾产前、产时病史中可能增加LPIs低血糖的危险因素，在过渡期密切监测LPIs血糖水平，监测低血糖症状。根据LPI的风险和症状进行个性化血糖筛查（见原文附录HG-A）.可足跟或静脉采样床旁筛查，但确诊低血糖使用血浆葡萄糖水平。症状可能包括但不限于以下内容：a.早期症状：出汗，苍白，体温不稳定、易怒、饥饿、震颤、心动过速和呕吐b.晚期症状：呼吸暂停、肌张力低下、惊厥和昏迷【推荐】(A-中)：提供早期、频繁的按需喂养，喂养间隔不超过2-3小时。在喂食前继续筛查新生儿血糖水平，直到至少连续两次喂食稳定为止。【推荐】(B-中)：考虑使用口服葡萄糖凝胶来改善48h内新生儿的血糖水平。【推荐】(A-中)：对于持续性、有症状、或喂养困难或不耐受的低血糖LPIs，需静脉注射葡萄糖，新生儿可继续母乳喂养，除非病情不稳定。a.立即予2mL/kg的10%GS静脉推注，之后予10%GS以5-8mg/（kg.min）[80-100mL/（kg.d）]输注维持。b.静推后30分钟复测、之后每1-2h复测血浆葡萄糖值，直到达到安全、稳定的葡萄糖浓度。c.对于接受静脉葡萄糖治疗的LPIs，应维持血浆葡萄糖水平在2.2-2.8mmol/L之间。【推荐5】(B-中)：对于持续低血糖的LPIs，需考虑进行额外的诊断测试，并转移到更高级护理单元。六、喂养挑战【推荐】(A-中)：认识到LPI无效母乳喂养的风险会增加，观察并确认父母对lPIs常见喂养行为的理解，如：a. 吮吸模式，包括吮吸、吞咽和呼吸的协调b. 需在喂食前唤醒c.需要频繁的喂养和STS接触 d.哺乳姿势正确e.监测牛奶摄入量的重要性【推荐】(A-中)：在开始口服喂养前，通过以下行为提示评估LPI进食准备情况：a.觅食b.手到嘴的动作c.吮吸动作或发出声音d.对触觉刺激做出的张嘴反应e.从睡眠到昏昏欲睡和安静警觉的行为状态之间的转变【推荐】(A-中)：评估LPIs吮吸-吞咽-呼吸的协调能力。成功：平稳、规律的呼吸和面部附近的手部活动，姿势良好；有难度：呼吸频率增加、咳嗽和窒息。【推荐】(A-中)：促进早期、频繁的喂养和STS接触，首次喂养应在生后1h内进行。使用以下工具评估母乳喂养的有效性，包括乳汁转移和口腔-运动功能。如：a.早产儿母乳喂养行为量表b. LATCH评分c.婴儿母乳喂养评估工具（IBFAT）d.母婴评估工具【推荐】(B-中)：在24h内至少评估和记录两次喂养的有效性【推荐】(A-中)：如有以下医学指征，在母乳喂养后提供适量的补充喂养。a.体重丢失过多（生后24h内下降≥3%，第3-7d下降≥7%）b.喂养不良c.高胆红素血症d.母婴分离等注意：补充喂养量：第一天5-10ml/次，之后10-30ml/次。补充品优先顺序：挤出人乳、巴氏消毒的捐赠人乳、配方奶。方法：胃管、杯子、注射器、勺子、乳房补充系统、奶瓶七、高胆红素血症【推荐】(A-中)：认识到LPIs有更高的风险发展成高胆红素血症，而且更容易受到严重高胆红素血症和核黄疸的影响，其中较低胎龄出生的婴儿风险最高。监测高胆红素血症的危险因素。评估24h内是否存在可见黄疸，若有立即开始经皮胆红素（TcB）或血清胆红素（TSB）筛查。【推荐】(A-中)：在2022美国APP小时胆红素列线图上绘制TcB或TSB水平，以识别新生儿发展为严重高胆红素血症的风险。确保当新生儿的TSB达到治疗阈值时，开始强化光疗。.如果TcB超过或在光疗阈值的3mg/dL以内，或TcB≥15mg/dL，用TSB进行确认。【推荐】(B-中)：对胎龄35周以下的LPIs，考虑预防性光疗或采用更早的治疗阈值。【推荐】(B-中)：鼓励频繁喂养。根据医嘱，为高胆红素血症新生儿进一步检查，如溶血筛查。在光疗期间和停止光疗后12-24h内复测TSB。【推荐】(A-中)：对出生1周龄内出院的LPIs，在出院当天使用TcB或TSB评估胆红素水平。表：高胆红素血症的危险因素八、败血症【推荐】(A-中)：评估是否存在可能使LPIs易患败血症的母婴危险因素，评估LPIs是否有败血症体征（见表EOS临床表现分类），并使用新生儿EOS风险计算器来确定败血症的风险。 https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org【推荐】(B-中)：根据临床和计算器评估结果，对有感染临床症状的LPIs进行全面诊断评估。如：全血细胞计数（CBC）、血培养、腰椎穿刺、胸片检查（有呼吸道症状者）等。【推荐】(B-中)：根据需要给予经验性抗生素治疗。抗菌治疗应包括对GBS以及其他可能引起新生儿败血症的微生物均有效的药物。表：EOS临床表现分类九、出院计划和随访【推荐】(A-中)：认识到LPIs不应在生后48h内考虑出院。确保LPI具有生理稳定性，并符合以下所有出院标准：a.呼吸频率稳定且小于60次/分，心率120-160次/分。b.在开放式婴儿床中以及穿着适当的衣物（或在STS接触下）持续24h腋窝温度均保持在36.5℃-37.5℃。c.生后1天内按预期排尿并至少有一次自发大便。d.喂养良好,定义为喂养时吮吸、吞咽、呼吸协调；体重减轻≤7%BW。【推荐】(A-中)：制定一份护理出院计划，包括确定出院准备情况并优化出院后护理的连续性。制定出院喂养计划，并确保LPI在出院前至少成功喂养了24h。出院前对LPI发展为严重高胆红素血症的风险进行系统评估，提供有关黄疸的书面和口头的信息，包括后续评估流程。【推荐】(A-中)：确保在出院前完成所有筛查工作。a.根据当地要求进行代谢和遗传筛查，确保听力检查已经完成或安排在门诊完成b.使用脉搏血氧仪筛查危重先天性心脏病（CCHD）（不早于生后24h）。【推荐】(B-中)：确保在出院后24-48h内与初级儿科保健者预约跟进随访。如果出院后访视时间与LPIs胆红素水平达峰值（第5-7天）时间不一致，应在第5-7天之间进行一次额外的随访。【推荐】(B-低)：LPIs可能需要加强并频繁的进行初步保健随访和发育评估，并在有需要时转诊给专科医生进一步干预。庆医科大学附属第一医院

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直播义诊｜基于全球指南解析妊娠期恶心呕吐及妊娠剧吐的处理

作者姓名：徐怡，文燕青，漆洪波通信作者：漆洪波基金项目：四川省科技计划项目2023YFQ005）作者单位：重庆医科大学附属妇女儿童医院（重庆市妇幼保健院）关键词：妊娠期恶心呕吐；妊娠剧吐；指南解读；治疗妊娠期恶心呕吐（nauseaandvomitingofpregnancy，NVP）是指妊娠16周之前发生的、不能用其他原因解释的恶心呕吐。妊娠剧吐（hyperemesisgravidarum，HG）是NVP的严重形式，发病率约为0.3%~3.6%［1］。近年来相关指南对HG的诊断标准进行了更新：英国皇家妇产科医师学会（RCOG，2016）将合并体重下降超过5%、脱水和电解质紊乱的NVP定义为HG［2］；RCOG（2024）将不能正常饮食、日常活动严重受限的恶心和（或）呕吐定义为HG［3］。诊断标准将以往的客观指标转向以患者为中心的主观标准，目的是提高对HG的认识和重视［4］。为更客观地评价NVP的严重程度，各指南均推荐使用妊娠期恶心呕吐专用量表（thepregnancy-uniquequantificationofemesisandnausea，PUQE），该量表将NVP分为轻度（≤6分）、中度（7~12分）、重度（13~15分），并用于评估轻中度NVP对治疗的反应。RCOG（2024）还提供了妊娠剧吐预测评分量表（hyperemesislevelprediction，HELP），用于评估重度NVP和HG严重程度，跟踪其治疗反应，评分系统计算器和应用程序的链接如下：https：//www.hyperemesis.org/tools/help-score/。NVP/HG会降低孕妇孕期生活质量，损害其日常生活能力，严重时可导致韦尼克脑病、食管破裂等严重并发症［5］，导致低体重儿、小于孕龄儿和早产等不良围产结局［6］，增加孕妇产后抑郁、焦虑和创伤后应激障碍的风险［7-8］。然而，由于缺乏对药物种类及其疗效的全面认识以及对药物安全性和胚胎潜在危害的担忧，孕妇及时就诊率较低，医师用药滞后且保守，进而导致母胎不良结局的发生。因此，本文整理了目前全球NVP和HG指南中的处理推荐，包括RCOG（2016，2024）、美国妇产科医师学会（AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists，ACOG）（2018）［9］、加拿大妇产科医师学会（SocietyofObstetriciansandGynecologistsofCanada，SOGC）（2016）［10］，旨在规范和指导妇产科医师对NVP和HG的治疗，降低不良妊娠结局风险。1 预防策略NVP和HG的治疗始于预防，包括围孕期补充复合维生素、停用铁剂以及改变生活方式。有随机对照试验证实，孕前和早孕期服用复合维生素可以降低妊娠期眩晕、恶心和呕吐的发生率［11］，ACOG建议在孕前1个月服用维生素。一项前瞻性队列研究发现，早孕期避免服用含铁维生素有助于缓解NVP症状［12］，考虑早孕期孕妇铁的需求并不会增加，各指南均建议：有NVP史或正在经历NVP的孕妇如果没有铁缺乏，早孕期可只使用叶酸或铁含量较低的维生素。各指南均推荐NVP孕妇改变生活方式，尽管其对预防或治疗NVP的作用证据有限。建议孕妇每1~2h进餐1次，少食多餐，避免辛辣、高脂饮食，避免感官刺激如强烈的气味、噪音、闪烁的灯光等。此外，早孕期睡眠需求增加［13］，因疲劳会加剧NVP，故足够的睡眠休息很重要。2 治疗场所的选择指南建议根据病情程度选择治疗场所，大多数NVP孕妇只需要口服或肌内注射止吐药，可在社区/初级保健机构进行管理，避免不必要的住院治疗和对生活的干扰［14］。ACOG建议，当孕妇无法忍受口服止吐药且门诊治疗无效时，应住院评估，纠正脱水和电解质失衡。RCOG则对NVP/HG治疗场所的选择提出了更详细的建议：对于PUQE评分3~12分且没有并发症的孕妇，进行社区管理，24~72h重新评估病情以指导下一步治疗方案；对于PUQE评分≥13分且没有出现并发症、无法耐受口服药、社区治疗失败的孕妇，进行门诊日间管理。有以下情况之一则需要住院治疗：出现并发症（不论PUQE评分如何），无法经口摄入，门诊日间管理失败，体重降低＞5%，脱水，因合并症无法口服用药。3 非药物治疗3.1 生姜生姜在各大指南中均被提及，但其疗效存在争议。有证据表明，生姜具有多巴胺和血清素拮抗剂活性作用［10］，可能在治疗NVP方面有效［15］，其效果与维生素B6和茶苯海明相当［16］，但不如甲氧氯普胺［17］。ACOG及SOGC建议生姜可以作为NVP的非药物治疗选择，推荐用法为生姜胶囊250mg，每天4次口服。RCOG（2016）建议轻中度NVP的孕妇可使用生姜，并指出其不增加胎儿重大畸形的风险［18-19］，但可能存在出血、胃部不适、低血压、心律失常等母体不良反应［20］。2024年RCOG对指南进行了更新，指出目前没有使用生姜治疗重度NVP和HG有效的数据支持，且孕妇可能出现不良反应和症状恶化。因此，应根据孕妇情况及对生姜制剂的反应决定是否选择其作为NVP的治疗方案。3.2 针灸、指压和神经电刺激 ACOG、SOGC及RCOG（2016）指南均提到孕期内关穴刺激（针灸、指压以及神经电刺激）是安全的。有系统综述表明，指压法和电刺激均可减轻NVP，但针灸疗效不佳［21］。一项纳入了6项随机对照试验（2项研究对象为HG孕妇）的系统综述分析了指压法的效果，其中5项研究发现恶心呕吐症状明显改善［22］。总体而言，指压法的效果更为明确，并且该方法孕妇可承受，易于自我管理，安全性高。3.3 心理疗法心理疗法可作为药物辅助治疗手段，缓解NVP症状。一项随机对照试验结果显示，与单用维生素B6相比，维生素B6联合3周正念认知疗法对NVP的症状改善更为明显，焦虑和抑郁评分显著降低，并且在治疗结束后7周症状仍明显轻于单用药物治疗组［23］。RCOG（2024）亦强调抑郁症状及不良心理健康状态与NVP的严重程度有关，HG孕妇产后抑郁、焦虑和创伤后应激障碍风险增加。因此，要求医师全面评估孕妇心理健康状况，必要时提供心理支持。4 药物治疗药物是NVP/HG治疗的重要部分，主要包括止吐治疗，纠正脱水及电解质紊乱，以及防治其严重并发症。由于涉及药物种类较多，且NVP/HG发生在胎儿致畸的敏感期，其药物安全性问题导致了不敢用药情况普遍存在。表1和表2对目前指南所推荐的止吐药物的种类及用法进行了总结。4.1 止吐药4.1.1 吡哆醇（维生素B6） ACOG及SOGC认为，吡哆醇（维生素B6）疗效和安全性较好，推荐作为一线用药。维生素B6是一种水溶性维生素，它在减轻NVP症状中的作用已被证实［24］，并且研究显示其致畸剂量高达200mg/d［25］。然而RCOG并不建议单独使用维生素B6治疗NVP和HG，因为一项Cochrane系统综述发现：维生素B6治疗NVP的疗效缺乏一致的证据［26］，并且有配对非随机试验研究结果显示多西拉敏联合维生素B6明显比单独使用维生素B6更有效［27］。因此，当单用维生素B6效果欠佳时，应及时联用其他止吐药物。4.1.2 组胺H1受体拮抗剂多西拉敏是组胺H1受体拮抗剂，已被证明在治疗NVP方面安全有效［28］。多西拉敏联合维生素B6是ACOG、SOGC以及RCOG（2024）共同推荐的NVP一线止吐药。一项多中心随机对照试验发现，与安慰剂相比，多西拉敏联合维生素B6改善NVP效果明显［29］，耐受性良好，且不增加孕期不良事件的发生率［30］，仅有28%的孕妇出现嗜睡、乏力等神经系统不良反应。流行病学研究已证明多西拉敏联合维生素B6对胎儿是安全的［31］。但我国还没有多西拉敏以及多西拉敏和维生素B6的复方制剂。此外，已有研究证实了各种抗组胺药对NVP的有效性［32］；还有荟萃分析结果显示，早孕期各种组胺H1受体拮抗剂（如苯海拉明、茶苯海明等）是安全的，不增加胎儿主要畸形以及其他不良结局（自然流产、早产、死产、低体重儿）的风险［33］。4.1.3 多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺（胃复安）是多巴胺受体拮抗剂，RCOG（2024）建议其作为二线止吐药，并建议症状缓解的孕妇可开具5d以上的处方，其他指南亦建议将其作为NVP/HG辅助治疗方案。一项大型队列研究显示，早孕期使用甲氧氯普胺不增加胎儿先天畸形、自然流产、死产、低体重儿、早产、小于孕龄儿的风险［34］，但短期可增加母体锥体外系疾病和迟发性运动障碍的风险，年轻人群发生风险更高。其不良反应为剂量依赖型。为减小上述风险，不建议大量、长时间使用甲氧氯普胺［24h内最大剂量为30mg或24h内每千克体重0.5mg（以最低剂量为准），使用时间不超过5d］。4.1.4 吩噻嗪类药物吩噻嗪类药物已被证明妊娠期可安全使用。对暴露于1种或多种吩噻嗪类药物的孕妇进行的前瞻性、回顾性队列及病例对照等研究均未发现其增加胎儿严重畸形的风险［32］。随机对照试验结果显示，不同吩噻嗪类药物与安慰剂相比，治疗重度NVP的效果显著，但可能发生锥体外系副反应［35］。RCOG建议吩噻嗪类药物作为一线药物，ACOG及SCOG推其作为二线药物。4.1.5 5-羟色胺3型受体拮抗剂昂丹司琼是5-羟色胺3型（5-HT3）受体拮抗剂，小型随机对照试验表明昂丹司琼在减轻恶心和呕吐方面优于多西拉敏和维生素B6［36］，与甲氧氯普胺效果相当但副反应更少［37］；在减轻严重呕吐方面效果优于甲氧氯普胺［38］。大型流行病学研究显示，早孕期使用昂丹司琼可能增加胎儿心脏缺陷［39］或唇裂的风险［40］，欧洲药品管理局建议妊娠早期避免使用昂丹司琼。但英国畸形学信息服务处（UKTIS）发表了系统性综述，总结了关于先天性畸形的研究数据（共包括97000多例妊娠早期暴露于昂丹司琼的孕妇），发现其并未增加胎儿总体畸形率。RCOG推荐昂丹司琼作为二线止吐药；SOGC也建议当其他止吐药治疗失败时，昂丹司琼可作为重度NVP的治疗手段；ACOG则强调妊娠10周前使用昂丹司琼应个体化权衡风险和益处。4.1.6 糖皮质激素糖皮质激素对NVP和HG可能有效，但相关研究有限。一项随机对照试验发现，对住院HG孕妇，甲基泼尼松龙和异丙嗪疗效相当，但服用甲基泼尼松龙的孕妇，出院后2周内再入院风险降低［41］。而在药物安全性方面，丹麦一项大型回顾性研究显示治疗剂量类固醇不会增加胎儿畸形风险［42］，但另一项研究结果显示类固醇与胎儿唇裂有关［43］。各个指南均建议当其他止吐药物都无效时，方可考虑使用糖皮质激素。4.2 肠外营养及肠内营养指南均指出，对于不能耐受口服药物或出现脱水的孕妇，应进行静脉补液。静脉补液可以减少呕吐，纠正脱水和电解质紊乱。RCOG指出，大多数因HG入院的孕妇都存在低钠、低钾、低氯酸血症，生理盐水联合氯化钾是最合理的静脉补液方案，应每日监测电解质情况。静脉输注葡萄糖可以预防和治疗饥饿性酮症，但在维生素B1缺乏的状态下，含有葡萄糖的溶液可诱发韦尼克脑病。因此，建议在给予葡萄糖或肠外营养之前，应补足维生素B1（100mg口服或静脉注射，每日1次）。RCOG（2014）指出，当所有药物治疗都不能充分控制症状时，应考虑肠内或肠外营养，同时转诊到消化科进行多学科管理。全肠外营养（totalparenteralnutrition，TPN）不方便、价格昂贵，并有血栓、代谢紊乱和感染等严重并发症的风险，但有研究显示，与未接受TPN的HG孕妇相比，TPN与围产期发病率降低相关［44］。因此，TPN适用于难治性病例，以确保足够的营养摄入。肠内营养的方式主要有鼻胃管、鼻十二指肠管或鼻空肠管，或经皮内镜胃造口等，但可能出现管移位或阻塞、皮肤或腹腔内脓肿，并且可能增加恶心呕吐的风险，降低孕妇依从性。4.3 并发症的防治难治性呕吐可导致胃食管反流、食管炎或胃炎。胃食管反流在孕期很常见，可能会加重NVP病情。胃食管反流的治疗可以降低NVP孕妇的PUQE评分，提高幸福指数［45］。SOGC建议含镁、钙或铝的抗酸剂作为胃食管反流的一线治疗药物；抗酸剂治疗无效时可使用组胺H2受体拮抗剂，如西咪替丁、雷尼替丁和法莫替丁；孕期使用质子泵抑制剂如奥美拉唑、兰索拉唑等也具有很高的安全性。此外，HG孕妇深静脉血栓形成风险增加［46］。因此，RCOG建议在社区接受治疗的HG孕妇应进行静脉血栓栓塞风险的评估，住院HG孕妇应给予低分子肝素预防血栓治疗，如果没有其他使用低分子肝素的指征，在出院时停用；当有用药禁忌时，应使用弹力袜。5出院及随访RCOG建议当孕妇满足以下条件时方可出院：能耐受口服止吐治疗，能摄入足够的营养及水分，无并发症。建议出院后继续使用止吐药以降低再住院的风险。严重NVP/HG孕妇如症状持续至妊娠晚期，可导致营养摄入不足，早产、低体重儿风险增加［47］，需定期超声监测胎儿生长情况。NVP/HG孕妇心理疾病风险增加，RCOG建议进行个性化管理，必要时提供心理和社会支持。6 终止妊娠约10%的HG孕妇会因症状严重而终止妊娠［48］。英国孕期疾病支持组织发现其中许多孕妇并没有得到全面的治疗，及早采取有效的止吐治疗可以减少因HG导致的流产。RCOG提出，仅当所有治疗均不能有效缓解恶心呕吐时，经多学科会诊讨论后方可考虑终止妊娠，但没有给出明确的指征。此外，ACOG及RCOG对终止妊娠的时机亦并未予以说明。7 结语NVP发生率高，治疗不及时可发展为HG，增加母胎近、远期不良结局风险［49-54］。因此，早期预防，明确诊断后尽早开始安全有效的治疗，对于防止病情的进展尤为重要。现有指南均对预防策略、非药物治疗、药物治疗（包括止吐治疗、纠正脱水和电解质紊乱、血栓预防、治疗胃食管反流等）、肠内/肠外营养的实施以及出院随访等提供了详细建议。妇产科医师应当意识到，只有帮助孕妇正确认识NVP/HG，消除对药物治疗的恐惧，建立规范化的管理流程，选择个性化的治疗方案，才能减轻NVP/HG孕妇的痛苦，减少母儿并发症的发生。

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徐兴云

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