刘安雷医生的问诊记录

刘安雷：[医嘱] 疾病描述： 37.3-37.8度之间反复低烧，偶尔能恢复到36.6-37度。四天前以为是感冒，周三晚上开始吃了两天感康，早晚各一片，身体稍微缓解一下，周四测36.6度，感觉好了。周五没有继续吃了，但是周五晚上开始又有点感觉怕冷、肌肉微微酸痛的感觉，应该还是在低烧。周日晚上还不见好转，就去挂了急诊做了一些常规检查。医生说看不出来发烧的病因，让回来再观察两天，如果不好转就得住院做详细病因排查（2025-04-21填写） 目前看发热。有一些炎症但不严重，应该是呼吸道来源，可以经验性吃一些抗生素观察。同时排查可能的感染病因比如新冠，流感，支原体，链球菌等，经验性治疗可以选择莫西沙星0.4克每天一次，避免药物过敏此外还需要排查其他的感染源，比如说做心脏彩超排查有没有感染性心内膜炎，做腹部超声排查有没有肝脓肿，另外还需要观察有没有其他方面的特殊感染，比如说布氏杆菌病结合支原体，衣原体等，需要密切筛查

刘安雷：[医嘱] 疾病描述： 蒲地兰消炎片6片和氨咖黄敏胶囊两粒同时服用的，忘记间隔了，请问这两个药有什么禁忌么，同时服用有风险么（2025-04-22填写） 身高体重： 160cm，45.5kg（2021-06-09测量） 、需警惕的症状 如出现以下情况，建议立即就医： 持续恶心、呕吐、腹痛（可能为肝损伤信号）； 皮疹、瘙痒（过敏反应）； 严重嗜睡、呼吸困难。 单次误服无需特殊处理，多喝水促进代谢，避免24小时内重复服用含对乙酰氨基酚的药物。 今后用药建议： 中药与西药间隔30分钟~1小时服用，减少相互作用风险。 仔细阅读药品说明书，避免成分重复（如多种感冒药均含对乙酰氨基酚）

刘安雷：[医嘱] 疾病描述： 班级集体二十多个人恶心呕吐，发低烧37.3度，一吃饭就吐喝水也吐，吐完天旋地转头疼。医院急诊也没有办法吐只能打止吐的小针。娃现在吐的都突突。从检查结果看是正常，但是娃有症状恶心呕吐发低烧头疼的厉害，躺下就天旋地转。班级应该喷84了，没有按配比喷。而且娃说班级卫生不好上课能看见老鼠到处跑，垃圾桶里都是刚刚出生的老鼠崽。请问怀疑那方面疾病，怎样缓解娃现在的症状。谢谢！（2025-04-22填写） 身高体重： 163cm，160.4kg（2025-04-22测量） 他这个应该是集体的食物中毒事件，如果是有腹泻，建议查一查呕吐物或者大便的诺如病毒核酸检测。 如果是集体发病的诺如病毒，注意对症，隔离防护，便常规加潜血，诺如病毒核酸检测，目前可以吃上整肠生，口服补液盐和小檗碱

刘安雷：[医嘱] 疾病描述： 一个月内高烧反复三次，这次是第三次，这次高烧是第四天，伴随嗓子疼，耳朵疼。现在正在来例假，检查，没有新冠，没有流感，都做测试了。不知道什么原因？高烧不退。（2025-04-22填写） 患者需优先排查病毒或EB病毒感染、化脓性扁桃体炎及自身免疫性疾病，建议24小时内完成血培养及EBV抗体检测，血清二代测序，心脏彩超，肝脏超声，痰培养，呼吸道病原体抗体检测，同时调整抗生素为头孢曲松+莫西沙星联合方案，辅以中药清热解毒凉血。若72小时仍无改善，需考虑感染科会诊， 中医辨证辨证要点 发热反复+咽痛/耳痛+月经期：热毒壅盛，兼有血分郁热 舌脉参考（假设）：舌红苔黄，脉弦数 方药建议 主方：普济消毒饮合小柴胡汤加减 黄芩10g、黄连6g、连翘15g、板蓝根30g 柴胡12g、玄参10g、桔梗10g、升麻6g 丹皮10g、赤芍10g（凉血散瘀防热入血室） 煎服法：每日1剂，分2次温服（避开布洛芬服用时间） 中成药调整 月经期慎用：蓝芩口服液（过于寒凉）→ 改用金莲花软胶囊（清热不伤血 ，进一步专科评估内容。感染相关 血培养+药敏（反复发热需排除败血症） CRP+PCT（降钙素原）：鉴别细菌/病毒感染 EB病毒抗体、支原体/衣原体IgM（咽痛+耳痛需排查） 尿常规（排除隐匿性尿路感染） 免疫相关 抗核抗体（ANA）、抗dsDNA（年轻女性需警惕SLE） 铁蛋白（筛查成人Still病） 影像学 颈部淋巴结超声（排查传染性单核细胞增多症） 鼻咽镜+耳镜检查（明确耳痛来源，如中耳炎/外耳道炎） 推荐方案，停用无效药物 利巴韦林颗粒（证据不足，且可能抑制骨髓） 蓝芩口服液（月经期慎用寒凉中药，可能加重痛经） 抗生素升级 首选方案：头孢曲松钠2g q12h静滴（覆盖链球菌/葡萄球菌）+莫西沙星或者左氧氟沙星（覆盖支原体/军团菌 对症处理 洛索洛芬钠退热 咽痛缓解：西吡氯铵含片（杀菌）+ 生理盐水雾化吸入 ，

刘安雷：[医嘱] 疾病描述： 睡眠不好。浑身疼，之前长期服用去痛片。布洛芬。最近半年不怎么吃了（2025-04-20填写） 身高体重： 173cm，70.1kg（2025-04-20测量） 疾病： 老人描述浑身疼（2025-04-20填写）有腰腿痛，有长期止痛药物的阶段症状严重失眠，建议心理科调整用药，警惕焦虑抑郁状态，必要时加用喹硫平和米氮平等药物管理情绪管理，睡眠治疗充分交代药物的副作用，心理医学科随诊

刘安雷：[医嘱] 疾病描述： 我们现在胆红素升高，不能做内科治疗。 想请教能够通过人工肝的方式把肝功能降下来，再争取治疗机会（2025-04-06填写） 肝转移癌，肝细胞性黄疸可能大，目前只能先保肝，如胆红素持续升高可考虑人工肝胆红素吸附辅助支持，整体预后不佳

刘安雷：[医嘱] 疾病描述： 今天是口服阿奇霉素第二天，昨天也遵照另一位医生的医嘱加服新癀片，但是并无退烧。请问主任有什么解决办法？谢谢（2025-04-18填写） 我觉得他这个低烧还是有一些炎症的，因为毕竟做过手术，而且最近还有胸腔积液。你看看他那个变化。另外查一查新馆流感的核酸，做1个血常规，C反应蛋白，看看他的变化趋势。阿奇霉素，我不建议用，因为它属于社区获得性。咱们最近住过医院也做过手术，可能至少要用到左氧氟沙星或者头孢克肟等高级点的抗生素

刘安雷：暂无相关副作用，停药，鉴测肝肾功血小板，肾内科血液科就诊，警惕肾衰，出血等，待指标恢复再讨论靶向药时机

刘安雷：警惕不典型感染，经验性覆盖用莫西沙星，积极退热，监测炎症指标，排查心脏彩超，肝脏超声，感染科，呼吸科进一步诊治，此外需要排查风湿免疫病或者成人斯蒂尔病，坏死性淋巴结炎，急性甲状腺炎等

刘安雷：莫沙必利促进动力，功能性胃肠病消化专科就诊，可以试试协和医院方秀才主任