王黎明医生的问诊记录

王黎明：[医嘱] 综合患者发来的各项临床检查资料，特别是通过二维码在线调阅影像资料，目前考虑是肝癌治疗后复发，靶向及免疫治疗过程中。根据现有的资料，不能认为病变出现了进展（PD)，仍然可以评价为稳定（SD）。在这种情况下，可以考虑继续采用现有的治疗方案: 介入治疗，同时联合双达方案的靶免药物治疗。不用过于激进的调整现有的靶免药物治疗方案。 患者咨询的伦伐替尼联合纳武利尤单抗的治疗方案，与之前使用的双达方案同样都属于肝癌诊疗指南所推荐的一线治疗方案，两者的既往临床研究中，其临床效果没有明显的差异。两者最主要的区别，1个是大分子靶向药贝伐单抗，另1个是小分子靶向药仑伐替尼。这两种药物作用机理不同，理论上在一种药物治疗失效后，换用另一种药物有可能再发挥一定的疗效。但是在临床实践工作中，这种换药后得到明显疗效的概率并不是很高。考虑到目前肿瘤属于稳定阶段，所以不建议立刻换用伦伐替尼联合纳武利尤单抗的方案。可以继续现方案治疗。同时每2个月复查AFP，看是否有明显变化。21天时间太短了，不足以体现变化。通常甲胎蛋白如果基线值升高20%以上，就可以临床评估是肝癌有进展。但是这个基线值本身不能太低，通常默认的基线值是要在400以上（也就是临床诊断肝癌的标准），如果有20%以上增加，才可以判定为肝癌进展。如果基线值是个位数或者十位数，那么甲胎蛋白的升高可以作为1个重要的参考依据，但是一般不作为评定肝癌进展的证据。 这期间继续使用现方案治疗。注意，不仅仅是双达方案的药物治疗，一定还要配合介入治疗。如果之后AFP呈现明显升高，可以考虑换药其他靶免药物治疗方案。推荐:瑞戈非尼+某种pd1抑制剂，或 伦伐替尼+某种pd1抑制剂。pd1抑制剂使用国产药物即可（替雷利珠，卡瑞利珠，等），不必强求纳武利尤单抗，价格过于昂贵，效果并不比国产药物高出太多。国产pd1抑制剂，替雷和卡瑞，并没有什么太大区别，文献报道的副作用不是很常见的现象，发生率低，不做为选择用药的主要参考依据。 靶向药使用的次序（仑伐 瑞戈 阿帕 多纳非尼），通常是一线用药如果无效，特别是两种一线用药无效，一般就必须换用二线靶向药了，不能一直在一线靶向药里换用。瑞戈非尼是二线靶向药。其他几种是一线靶向药。

王黎明：[医嘱] 根据患者提供的病史及各项临床检查资料，特别是根据患者提供的dicom文件调阅了原始核磁图像，可以看到肝S6段，血管分叉部位有一处明显的强化结节，目测直径大约0.5-0.8cm。该结节在动脉期强化明显，门脉期有廓清，但是没有低于正常肝实质，T2像显示不清，dwi可以看到扩散受限。综合以上影像特征，再综合患者既往的病史，考虑该结节有可能是小肝癌，但是也不排除不典型增生结节的可能性。 考虑到目前临床诊断并不是完全明确，而且这一处病灶体积较小，如果要采取治疗，可能会定位困难，所以建议目前可以不采取激进主动的治疗措施，而是以定期复查，严密随诊为主。每3个月复查1次肝脏增强核磁，如果病灶有明显的增大，或者进一步表现出肝癌的典型形态，再考虑做手术切除和射频消融。 如果患者对该病灶比较担心，不愿等待，也可以考虑做超声引导下的穿刺活检，进一步明确该病灶的性质。如果超声引导下无法定位活检，那也是进一步说明病灶体积过小，无法进行准确定位，就只能继续定期观察随诊。

王黎明：[医嘱] 根据患者提供的各项检查结果，十二指肠降部靠近十二指肠乳头区，大约直径4cm的隆起性病灶，活检病理提示为神经内分泌肿瘤。根据肿瘤大小及部位，推测在内镜下局部切除的可能性很小。 可以再进一步做十二指肠镜下的内镜超声检查，进一步评估肿瘤基底深度、侵犯十二指肠壁层次，进而评估能否在内镜下切除。如果内镜超声评估不可切除，进一步需要做全身PET CT检查，判断肿瘤是否有其他部位转移。如果排除了全身其他部位转移，可以考虑做胰十二指肠切除术。 来我院检查，可以首先挂肝胆外科门诊普通号。开如下检查: 胃镜+超生内镜，胰腺核磁，（s）PET CT（全身），注明奥曲肽。此外，需要挂内镜科专家号（王贵齐，贺舜，姚芳），咨询能否内镜下切除。

王黎明：[医嘱] 根据患者提供的各项检查结果及病史，目前临床诊断考虑是肝细胞癌。没能成功调阅网上图像在线阅片，只能查看患者翻拍的胶片，有一些细节无法看清。初步评估是肝中叶单发肿瘤，虽然体积较大，但是仍有可切除性。治疗方案可以考虑做腹腔镜下肝中叶切除术。 但是患者肝硬化较重，并且有少量腹水，提供的血液相关检查也有几项异常，所以如果计划进行手术切除，后续还需要完善肝储备功能检查以及肝脏三维重建，以便评估残余肝体积，残余肝脏功能。 如果患者不适合进行手术切除，可以考虑采用“介入治疗”联合“调强放疗”联合“靶免药物治疗”的方案。但是在身体条件允许的情况下，还是首选进行手术切除。 肝癌切除术后，一般5年的复发率约70%，5年生存率约50%，所以手术后还要根据最终的病理结果，判断肿瘤的转移复发风险，继而确定后续辅助治疗的具体方案。

王黎明：[医嘱] 通过二维码调在线查阅了多期增强CT图像。可以看到患者右肝巨大肿瘤，呈现比较典型的“快进快出”的表现，再结合患者有明确乙肝病史，甲胎蛋白有轻度升高，目前临床诊断考虑为肝细胞癌。 在巨大肿瘤的旁边，至少有两处比较明显的较小病灶，考虑是大肿瘤周围的卫星结节，也就是肿瘤已经出现了肝内转移的情况。另外巨大的肿瘤像肝脏脏面腹腔内突起，确实存在肿瘤破裂出血风险。建议可以先做1次预防性介入治疗，一方面是控制肿瘤的发展，减少出血风险，另一方面是再进一步明确肝内小病灶的数量和范围。 根据目前肿瘤的范围和大小，预计至少要做右半肝切除才有可能将现有肿瘤切除干净。但是患者肝硬化比较明显，右半肝切除后残余肝体积可能不足，进而会导致术后肝功能衰竭。在我院检查还需要进一步完善肝脏增强核磁和胸腹盆增强CT，进一步评估肿瘤在肝内和肝外的转移情况，而同时方便我们做三维重建，测算残余肝体积。如果排除了其他部位转移，而同时残余肝体积也足够，后续可以考虑直接做手术切除，也就是有右半肝切除术。 从理论上分析推演，血管内的应该是存在癌细胞的播散，但是目前还没有临床方法能够检测出来肉眼不可见的微转移，宏观层面的转移也就是血管癌栓，目前在影像上还看不到，所以在临床诊断上还是不能确认有血管内的癌细胞。 从影像分析来看，目前这个肿瘤是可以做手术切除的。在十几二十年前，由于影像学检查技术不完善，存在一些开腹探查无法切除，然后只能关腹的情况。但是现在的影像学检查已经比较完善且精细，术前对于可切除性的评估相当准确。当前开腹探查后不可切除的情况非常少见，当然也不能完全避免，手术当中，我们还是会探查之后再最终确定是不是能做手术切除。 如果后续的检查提示已经出现了广泛的肝内转移，或者出现了肝外转移，那就不会再考虑做手术。而是在我前面所说的介入治疗基础上，再配合局部放疗，以及全身系统性药物治疗（靶向，免疫）。 我们医院门诊预约检查的时间差不多都得这么长，一周左右。你还可以挂我们医院廊坊院区的门诊号，廊坊院区排队检查时间可能会短一些。任何院区检查结果都是可以联网查询的。

王黎明：[医嘱] 从发来的病史描述和临床资料来看，目前高度可疑出现了肝内多发转移和肺转移。后续建议再进一步完善肝脏增强核磁检查，以及全身PET CT检查，进一步了解肿瘤全身转移的情况。 多发转移的肝细胞癌，目前的是以全身系统药物治疗为主，同时再配合局部治疗为辅。你正在使用的贝伐单抗联合阿替利珠方案，是肝癌多发转移的一线治疗方案。如果治疗无效，可以考虑换用二线药物。首选二线药物是瑞戈非尼，同时再联合一种PD1/PDL1抑制剂。对于肝内病灶还可以同时配合肝动脉灌注化疗（haic）和肝动脉化疗栓塞（tace）。肺内病灶可以考虑做局部的射频消融或立体定向放疗。 现在使用的T+A方案如果无效，换用伦伐替尼也是可以的，但是也需要同时联合免疫治疗的药物同时使用。治疗2个月后再次复查，如果肿瘤仍有进展，建议尽快更换为瑞戈非尼。 对肝内病灶的介入治疗，对肺内病灶的放射治疗，是必须配合全身系统性药物治疗进行的，单独使用其治疗意义不大。 靶向药和单免药物，这几年都没有新药出现了。双免药物临床大三期研究都刚结束，不再需要新病人入组了。只能等待双免药物正式上市后使用。目前我所知道的相关肝癌的临床试验，只有自体免疫细胞回输，招募通知你自己查阅看一看。

王黎明：[医嘱] 我看了你发来的资料，调图像也看过了，没有看到明确的转移复发表现。发来的文字报告也没有提到你所说的转移。你把有关转移内容的报告单发给我看看。 你提供的结论是用ChatGPT做出的评估，即便使用deepseek也不会更准确。目前没有任何ai大模型通过了医学专业的检验，甚至都不能替代初年资的医生。 目前发来的现有资料，都不足以支持肿瘤转移复发的诊断。如果特别担心，可以给病人做一次PET CT进一步检查。

王黎明：[医嘱] 结合患者提供的影像资料，肝右后叶肿物考虑不排除恶性。外院穿刺活检病理未能确定明确诊断。后续可以考虑做手术切除，一是可以彻底切除肿瘤，二是可以明确病理诊断。若患者及家属决定手术，需要进一步完善全面检查，评估手术的可行性和安全性。如果决定来我院治疗，可以下载手机APP，建登记号发给我，我给预约门诊。

王黎明：[医嘱] 二维码调阅了影像资料，可见肝内异常强化灶，形态表现比较符合肝血管瘤。建议可以做肝脏增强核磁检查，进一步明确诊断。若核磁影像也符合血管瘤表现，可以定期复查，暂时不需要治疗。

王黎明：[医嘱] 从患者提交的影像检查报告以及血液相关检查结果来看，目前没有明确的转移复发征象。后续患者又提供了近期复查肝脏增强核磁的DICOM图像链接，调阅图像，可以看到肝中叶有一处非常明确的强化结节，可以看到结节与肝动脉和门静脉均有联通，考虑是局部的动静脉瘘，余肝内也没有看到明确的转移复发征象。从图像上还可以看到肝脏呈明显的肝硬化改变。 目前没有明确的转移复发，可以继续保持现有治疗方案，抗病毒治疗，并适当保肝治疗。目前已经是手术后2年，后续的复查间隔可以改为每半年1次，每次仍需进行全面复查，项目包括: 肝脏增强核磁，胸腹盆增强CT，血常规，肝肾功能，肿瘤标志物。肝硬化，目前并没有特别有效的治疗手段能够逆转肝硬化，只能通过积极的抗病毒及保肝治疗，防止肝硬化进一步加重。具体的保肝药物可以在当地医院的肝病内科或者肝病专科医院就诊咨询。