王黎明医生的问诊记录

王黎明：肿瘤的定性和分期是完全不相关的两件事。我是看肿瘤的影像学特征有一些肝细胞癌的表现，再结合患者有乙肝病史，有甲胎蛋白升高，所以临床诊断考虑是肝细胞癌，所以我说肿瘤不太好。你们当地医院考虑是局灶结节增生（fnh），这是良性的，我觉得不像是良性的，就是基于以上这几点。根据国家卫健委的指南，临床诊断肝癌如果比较确定的情况下，是不需要穿刺活检进一步确认的。 山西的检查结果是有参考价值的，否则我也不会做出上述这些临床分析。但是我们做手术强调精准解剖性肝切除术，外院的胶片不足以提供足够的信息量用于手术规划。我们医院也要求做手术的病人，要有我们医院的基线影像资料。所以要在我们医院再做进一步的检查。全部检查做完之后，一般一周内就可以收住院手术。预计是做腹腔镜解剖性肝切除。术后的治疗要根据手术切除标本的病理结果确定。治疗费用预期大概七八万，具体报销比例各个地区不一样，要咨询你们当地的医疗保险机构。 两次检查间隔一个月，本身就是要看一看肿瘤有什么变化，这期间再做1次检查完全没有意义。

王黎明：我知道你住院了，初步计划下周一手术。

王黎明：肠癌肝转移的治疗始终是以全身系统药物治疗为核心，也就是化疗、靶向、免疫等药物治疗为核心。手术切除是为药物治疗创造条件的。手术切除之后，如果又出现了新的转移复发，首先考虑的不是局部治疗，而是调整系统用药的方案。如果现在复查发现疾病进展，那首先是找孙主任去调整化疗方案。具体的化疗方案我也不是很懂，以内科意见为准。

王黎明：[医嘱] 根据患者提供的各项检查结果及病史，目前临床诊断考虑是肝细胞癌。没能成功调阅网上图像在线阅片，只能查看患者翻拍的胶片，有一些细节无法看清。初步评估是肝中叶单发肿瘤，虽然体积较大，但是仍有可切除性。治疗方案可以考虑做腹腔镜下肝中叶切除术。 但是患者肝硬化较重，并且有少量腹水，提供的血液相关检查也有几项异常，所以如果计划进行手术切除，后续还需要完善肝储备功能检查以及肝脏三维重建，以便评估残余肝体积，残余肝脏功能。 如果患者不适合进行手术切除，可以考虑采用“介入治疗”联合“调强放疗”联合“靶免药物治疗”的方案。但是在身体条件允许的情况下，还是首选进行手术切除。 肝癌切除术后，一般5年的复发率约70%，5年生存率约50%，所以手术后还要根据最终的病理结果，判断肿瘤的转移复发风险，继而确定后续辅助治疗的具体方案。

王黎明：您好，目前您已扫码成功，加入我的网上诊室。网上诊室是为了减少患者往返奔波，开通的线上诊疗通道，有诊疗问题可以在这里留言。 为方便后续沟通，请注意以下几点： 1、每周新增患者较多，老患者更多，我无法记清每个人的具体病情。询问问题时，请写明患者在我院的门诊登记号，提供简要病史，特征性标志，方便我记忆定位，避免混淆。 2、预期可能入院手术的患者注意：检查结果大部分出来后即上传，便于我检视手术适应症及禁忌症，及时安排手术时间。 3、术前术后相关问题，都可以留言咨询，我会尽量在休息时解答，因为有门诊和手术，无法实时回复，留言后请耐心等待。通常回复不会超过12小时。 祝就诊顺利，早日康复！

王黎明：您好，目前您已扫码成功，加入我的网上诊室。网上诊室是为了减少患者往返奔波，开通的线上诊疗通道，有诊疗问题可以在这里留言。 为方便后续沟通，请注意以下几点： 1、每周新增患者较多，老患者更多，我无法记清每个人的具体病情。询问问题时，请写明患者在我院的门诊登记号，提供简要病史，特征性标志，方便我记忆定位，避免混淆。 2、预期可能入院手术的患者注意：检查结果大部分出来后即上传，便于我检视手术适应症及禁忌症，及时安排手术时间。 3、术前术后相关问题，都可以留言咨询，我会尽量在休息时解答，因为有门诊和手术，无法实时回复，留言后请耐心等待。通常回复不会超过12小时。 祝就诊顺利，早日康复！

王黎明：[医嘱] 综合患者发来的各项临床检查资料，特别是通过二维码在线调阅影像资料，目前考虑是肝癌治疗后复发，靶向及免疫治疗过程中。根据现有的资料，不能认为病变出现了进展（PD)，仍然可以评价为稳定（SD）。在这种情况下，可以考虑继续采用现有的治疗方案: 介入治疗，同时联合双达方案的靶免药物治疗。不用过于激进的调整现有的靶免药物治疗方案。 患者咨询的伦伐替尼联合纳武利尤单抗的治疗方案，与之前使用的双达方案同样都属于肝癌诊疗指南所推荐的一线治疗方案，两者的既往临床研究中，其临床效果没有明显的差异。两者最主要的区别，1个是大分子靶向药贝伐单抗，另1个是小分子靶向药仑伐替尼。这两种药物作用机理不同，理论上在一种药物治疗失效后，换用另一种药物有可能再发挥一定的疗效。但是在临床实践工作中，这种换药后得到明显疗效的概率并不是很高。考虑到目前肿瘤属于稳定阶段，所以不建议立刻换用伦伐替尼联合纳武利尤单抗的方案。可以继续现方案治疗。同时每2个月复查AFP，看是否有明显变化。21天时间太短了，不足以体现变化。通常甲胎蛋白如果基线值升高20%以上，就可以临床评估是肝癌有进展。但是这个基线值本身不能太低，通常默认的基线值是要在400以上（也就是临床诊断肝癌的标准），如果有20%以上增加，才可以判定为肝癌进展。如果基线值是个位数或者十位数，那么甲胎蛋白的升高可以作为1个重要的参考依据，但是一般不作为评定肝癌进展的证据。 这期间继续使用现方案治疗。注意，不仅仅是双达方案的药物治疗，一定还要配合介入治疗。如果之后AFP呈现明显升高，可以考虑换药其他靶免药物治疗方案。推荐:瑞戈非尼+某种pd1抑制剂，或 伦伐替尼+某种pd1抑制剂。pd1抑制剂使用国产药物即可（替雷利珠，卡瑞利珠，等），不必强求纳武利尤单抗，价格过于昂贵，效果并不比国产药物高出太多。国产pd1抑制剂，替雷和卡瑞，并没有什么太大区别，文献报道的副作用不是很常见的现象，发生率低，不做为选择用药的主要参考依据。 靶向药使用的次序（仑伐 瑞戈 阿帕 多纳非尼），通常是一线用药如果无效，特别是两种一线用药无效，一般就必须换用二线靶向药了，不能一直在一线靶向药里换用。瑞戈非尼是二线靶向药。其他几种是一线靶向药。

王黎明：最好是在4.28前几天，现在做太早了。

王黎明：明后天可能能有单间空出来，到时候给病人换过去。

王黎明：我每周大约要看80-100个病人，时间久了，就记不清楚患者具体病情。CT和核磁是两种完全不同的影像检查手段，我之前是建议你做肝脏增强核磁，CT片子并不能完全替代。再一个就是我们医院的设备不能外接数据源，如果你拿CT光盘来，还得自带笔记本电脑，然后现场播放给我看。