魏清红医生的问诊记录

魏清红：鼻塞一天，伴低热，体温37.5度，无咳嗽，未去过中高风险地区，目前哺乳期，近日新冠核酸检测为阴性，建议去医院再次行新冠核酸检测和血常规检查，不建议服用奥司他韦，暂时可以服用蒲地蓝口服液和头孢地尼，多饮水，暂停哺乳，尽早就诊。

魏清红：患者体检异常主要是舒张压偏低，血液粘稠度轻度升高，并有后枕部疼痛。血压偏低暂不用特别治疗，饮水可降低血液粘度，目前也不需要服药，头痛追述伴颈部不适，首先考虑颈椎病，必要时行头颅ct检查和颈椎X片检查。

魏清红：患者发热四天，无中高风险地方停留史，伴轻度咳嗽，产后18天，哺乳期，医院就诊血常规白细胞升高，新冠核酸检测（一），C反应蛋白升高，无乳房胀痛，无尿痛，目前考虑感染性发热，呼吸道感染可能性大，但需要排除尿路感染建议停用头孢丙烯，改用头孢地尼，并查尿常规。避免受凉，暂停哺乳。

魏清红：【其他建议】停用非洛地平，从明天开始服用过去的缬沙坦，复查尿常规，进一步查尿微量白蛋白，行右下肢静脉超声。

魏清红：据以上信息以及问诊，患者2月前胸部CT仅仅是少量支气管扩张，建议一月后复查NSE，如仍然偏高，在6-7月再次低剂量螺旋CT复查。同时需做上腹部CT和胃镜、肠镜检查排除消化道疾病。舌头异常与服用药物和消化系统疾病有关，检查结果出来后对因对症治疗，继续口服降血压药。做好随诊观察。

魏清红：据以上信息及问诊，患者结缔组织病诊断不成立，减激素及停用赛能是正确的，如果考虑下肢肿胀与换药有关，建议将强的松4片每日换回甲泼尼龙4片每天，观察下肢水肿有无好转，若4-5天后仍无好转，建议检查甲状腺功能，排除甲状腺疾病，同时关注血压，长期激素治疗会导致血压升高，也是浮肿的一个原因，同时放缓减激素的过程。

魏清红：据以上信息及问诊，建议在病因未明症状反复期间暂停健身及游泳，需进一步查以下项目：1，军团菌抗体，或者血培养 2，支原体抗体，3尿常规，4，血沉，5，C反应蛋白，6，抗O，7，全胸片。去医院检查时请主诊医生触诊甲状腺和颈部淋巴结，心脏听诊有无杂音。根据检查结果对因对症治疗，如仍然有发热，再做更详细的检查，疫情期间最好完善covid一19的检测。

魏清红：据以上信息及问诊，患者目前仅ANA1:100弱阳性，且同一天另一次检查则为阴性，两次结果有异，建议患者复查ANA，另外，为备孕做准备，可再加查抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）和再次确认抗心磷脂抗体阴性。目前不需要任何治疗。

魏清红：基于患者尚年轻，建议多食含钙食物，如果近期下肢痉挛发作频繁，可去医院做血钙及相关检查。可以选择的钙片有钙尔奇D、阿法迪三、罗盖全等。

魏清红：据以上信息及问诊，患者桥本氏甲状腺炎诊断成立，抗核抗体、类风湿因子、抗SSA、抗Ro52阳性及IgG升高与结缔组织病相关，由于患者目前无任何不适症状，故考虑为“未分化结缔组织病”，依据未来病情发展趋势，首先需要排除干燥综合征。建议1一2月后复查免疫球蛋白，如仍有IgG高，可以考虑小剂量药物干预治疗，具体治疗方案需要尊重患者的主治医生意见。