范晓强医生的问诊记录

范晓强：[医嘱] 1.放松心情； 2.注意避免受凉感冒； 3.定期随访；无特殊每3个月超声观察，建议同一医院同一医生定期随访； 4.如果有反复发热、无明确原因体重减轻、显著盗汗、血细胞异常、淋巴结可以触及（至少黄豆大小、圆鼓鼓）再进一步考虑活检。

范晓强：[医嘱] 1.完善骨影像学，PETCT或者磁共振等。 2.如无特殊表现，考虑每3个月随访。 3.如果进展到活动性多发性骨髓瘤则启动治疗；如果进展到高危冒烟型骨髓瘤，是否启动治疗视情而定。

范晓强：[医嘱] 1.目前淋巴瘤可能性不大，淋巴结较小，临床无特殊，暂不做特殊处理，密切观察随访。 2.无特殊3个月后找经验丰富单位超声医生复诊，必要时可以重复血液部分检查，包括IgG4..等，和/或淋巴结穿刺活检。 3.如自觉短期内进行性增大，建议门诊进一步诊治。

范晓强：[医嘱] 患者呈现慢性病程，惰性淋巴瘤类疾病（如滤泡、边缘区等，少部分霍奇金）不能完全排除，其他如窦性组织细胞增生症、Castleman病、IgG4相关疾病、坏死性淋巴结炎等类疾病亦需要作为考虑中。 考虑病程较长、淋巴结偏大、有缓慢增长趋势，建议活检（优选右侧腋窝淋巴结较大者切取；粗针穿刺也可）。

范晓强：[医嘱] 1.诱导治疗后2采集干细胞，自体造血干细胞移植后巩固维持； 2.如无禁忌症，骨保护药物使用； 3.对症支持以及防治并发症，包括各类感染和药物治疗相关副作用。

范晓强：[医嘱] 1.进一步完善检查，包括血常规，C反应蛋白、红细胞沉降率；肝肾功能电解质中要包括乳酸脱氢酶、血beta2微球蛋白，抗核抗体谱、C3,C4,IgG4;Tspot；EB-VDNA。 2.目前主要考虑病毒感染方向、自身免疫、结核等展开。淋巴瘤可能性相对较小，但不能完全排除，建议三个月复查。 3.如该部位淋巴结超过1-1.2cm;建议穿刺活检明确。

范晓强：[医嘱] 1.患者冒烟型骨髓瘤成立：单克隆球蛋白+骨髓活检10%浆+无症状无损害。 2.定期体检，建议近期每三个月随访。 3.三个月随访内容：血包括血常规、网织红、C反应蛋白；肝肾功能电解质；出凝血筛查；M蛋白测定；血清游离轻链；24小时尿蛋白，尿的k、lamda轻链测定。 4.三个月时都血尿等无明显变化，骨髓可以放在后面查；如果有变化，骨髓一定要再做下。 骨髓再做的话，建议换一个部位做，东西做全一些（细胞学、活检组织病理、流式、FISH等）。

范晓强：[医嘱] 1.可以口服抗感染药物（氟喹诺酮类）一周后复查血常规、网织红、C反应蛋白。 2.目前白细胞略高，但临床无特殊，化验和超声检查无特殊，患者有咳嗽，考虑反应性白细胞增多可能性大。 3.但患者中老年人，白细胞升高时间偏长，血液系统本身疾病亦不能完全排除。特别是早期的骨髓增殖性疾病。必要时骨髓穿刺细胞学+活检+相应遗传学和免疫学检查。

范晓强：[医嘱] 1.完全缓解后可以考虑自体干细胞移植，此后再口服西达本胺维持两年。自体干细胞移植总体安全，无排异，治疗相关死亡很低，绝大多数都安全。 2.如果DUSP22突变，一般认为预后相对较好，类似弥漫大B，可以再化疗2周期结束，不放心的话，再接续西达本胺维持。 3.有条件的话，也可以采用液体活检指导治疗/或（帮助鉴别可疑病灶），特别是指导维持治疗的必要性和时长（不过他基线没有做液体活检，目前再做的结果解释需要注意）。 供参考。

范晓强：[医嘱] 以VRD为基础的方案诱导治疗后行自体造血干细胞移植，此后可以VRD巩固或者串联移植，后面采用药物维持。 诱导方案：VRD KRD ; 可根据情况联合达雷妥尤单抗。 争取目标：MRD阴性，维持一年以上。 骨保护药物使用。 防治感染等并发症。