孙葳医生的问诊记录

孙葳：[医嘱] 无

孙葳：[医嘱] 关于最后一个血压和脉压差问题，不需要服药。没有需要特殊注意的。 动脉粥样硬化，可以服用他汀类药物。 如果不愿意服用，也可继续生活方式调整，维持低密度脂蛋白在2.6以下。一年左右复查超声，血脂，根据复查情况再决定。

孙葳：1）如果确诊脑梗，阿托伐他汀，阿司匹林一般要长期服用。如果有其它血管病危险因素也得控制，比如高血压、糖尿病、吸烟等。 定期复查血脂肝功血糖，一般控制稳定的话，至少半年至一年复查一次。 2）自我调节，适当增加户外活动锻炼。 如果当地有更年期专业门诊，可以看更年期门诊。 如果调整不过来，用抗焦虑抑郁药物治疗。需要到门诊看病，根据情况选择药物。一般治疗疗程至少3-6个月。

孙葳：建议：1）需要结合病史、查体，头MRI（含DWI），明确脑梗是哪侧、哪个部位。 2）如果左侧大脑中动脉是责任血管，根据这次脑梗死病灶大小，如果不太大，建议行脑血管造影、灌注成像（CTP，或者PWI），考虑有无颅内外血管搭桥的指征。 2）如果左侧大脑中动脉不是责任血管，不一定需要脑血管造影。 3）长期二级预防，预防复发：不管是不是造影手术，都需要控制以前危险因素（如果有的话）：高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、房颤、吸烟、大量饮酒、肥胖、缺乏体力活动和锻炼、高同型半胱氨酸血症。 4）由于患者后续没有进一步回复上述问题，目前只能给出以上建议。 如果能够补充上述问题回复，可以给出更有针对性的建议。

孙葳：血压最好＜130/80mmHg，不能高于140/90mmHg。 血LDL-C最好低于2.6mmol/L。 建议先生活方式调整，饮食控制，少吃盐，适当功能锻炼，监测血压。3-6月后复查血脂。如果血压仍高于140/90mmHg，建议服用降压药物。 头MRI考虑非特异性改变，暂时不需要处理。因报告打印的图像分辨率有限，最好提供影像片子进一步确认。

孙葳：如果是说话明显变得不清楚，可能是构音障碍，也可能是失语。 失语，应该是大脑语言中枢的问题。可以不会说话，有些词语或句子不会表达，或者听不懂别人说话，也可以伴有说话发音不清楚。 构音障碍，知道怎么说话，但是发音不清楚。构音障碍的可能的病变部位更多了，脑部也可以，脑外如咽喉部神经或者肌肉病变也可以。 建议请神经内科大夫会诊，进行神经系统查体，看看到底是构音障碍还是失语，有没有其他神经系统体征。如果会诊完确实是考虑有问题，根据可能的原因做进一步检查，如果象脑血管病比如急性脑梗死，就建议做头MRI。如果象神经肌肉病，那就得根据情况再定了。

孙葳：治疗分两部分。 急性期治疗，发病半月至一月内。目前用药已经很充分了，没有特效办法，只能慢慢恢复。有条件的话做康复治疗，认知康复。如果没有条件的话，和病人多聊天交流也是一种康复。丘脑影响警觉、反应速度、情绪。 如果持续不减轻，可以用SSRIs抗抑抑郁药物，可能对上述症状有改善作用。 预防复发方面的治疗。服用阿司匹林或者氯吡格雷，他汀，控制血压，控制血糖。定期复查血脂。 如果没有查过血同型半胱氨酸，查一下，如果高，服用叶酸。

孙葳：建议上传头CT片子，进一步确认脑梗死病灶大小。 如果梗死面积很大，脑疝昏迷，有可能需要去骨瓣减压术。根据您的描述看，现在病情没有那么严重，不需要这种手术。 如果有脑动脉狭窄，某些部位的严重狭窄，病情稳定之后（比如两周或者几个月之后，根据脑梗死病灶大小、血管部位、血管狭窄程度，需要看片子），有些病人有可能需要放支架。不是决定没有可能，但是总的来说这种可能性也不大。 目前没法手术。只能内科药物治疗。这么大的病灶、偏瘫失语，一般都是会遗留后遗症的。待病情稳定以后，增加康复治疗，以尽量减少后遗症。

孙葳：目前无法诊断脑梗死。 因为脑梗死是急性突然起病的，逐渐慢慢加重的就不太符合脑梗死的起病方式。 还需要有神内门诊看病，进行神经系统查体，头MRI片子，结合看才能判断。 所以根据目前资料无法确诊是脑梗死。 诊断明确了才能考虑治疗问题。 另外，有没有可能是阿立哌唑相关的副作用？建议问问精神科大夫。

孙葳：关于颈动脉斑块：现在斑块很小，不计算狭窄率。一般大于50%才报告狭窄率。现在肯定不足50%。软斑硬斑的说法是以前的说法，不太科学，现在不那么说了。也不需要其它检查去判断软斑硬斑。 关于进一步检查：血生化全项（包括血脂，血同型半胱氨酸），血常规。 最好做TCD。 完善检查后决定是否需要用药处理。