徐志洁医生的问诊记录

徐志洁：[生活医嘱] 建议完善食管测压。 口服奥美拉唑或者其他抑酸药至少2周观察腹痛是否可以缓解，如果没有有效缓解，建议完善腹部增强CT及肠镜，明确有无其他问题。 如果有贲门失弛缓症，那么食管憩室可能会越来越重；如果没有食管动力异常，您也没有“胃痛”或者吞咽困难、反流误吸的症状，那么可以先保守治疗观察，一年左右复查造影和胃镜评估憩室及食管炎是否有进展

徐志洁：[生活医嘱] 您好！胃镜提示的胃体隆起SMT为“黏膜下隆起”的英文缩写，0.6cm很小，大概率是良性间质瘤，确诊需要通过超声胃镜检查评估隆起病变的深度，如果黏膜下层来源，可以内镜下切除后病理确诊——但是，目前看这个隆起不足1cm，99.9%为良性，可以不做特殊处理，一年后复查胃镜观察随访 至于胃炎，需要等病理结果再看是否需要特殊用药 胃息肉大概率是良性的“胃底腺息肉”，等病理诊断吧 总而言之，本次胃镜检查没有什么高危病变，等活检病理出来再看。如果目前没有明显不适，暂时不需要药物治疗

徐志洁：[生活医嘱] 您好！阵发性刺痛考虑神经受刺激所致可能性大，检查提示椎间盘突出，建议骨科就诊。另外注意一下局部腰腹部有无皮疹，如果出现皮疹需要看皮科：带状疱疹也可以引起“刺痛”。 CT提示“结肠憩室”，没有提示存在憩室炎，因此不会引起疼痛。 肠系膜脂膜炎为慢性病变，没有特异临床表现，可能引起腹痛，多为慢性无规律的腹部隐痛，因为确切病因不明，所以多数情况下以观察随访为主，无特殊用药。 如果排除了腰椎病及带状疱疹，仍有腹痛，建议完善腹部增强CT及胃肠镜检查

徐志洁：[生活医嘱] 您已经做了消化道造影，没有提示食管有狭窄等器质性问题，所以“吞咽困难”可能是功能性的：比如馒头、白薯就容易哽咽……如果胃镜检查也没有发现食管问题，可以考虑进一步检查食管测压，看有无动力异常 我觉得对您确诊最有帮助的检查是胃镜，必要时超声胃镜及食管测压检查

徐志洁：[生活医嘱] 您好！如果仅有慢性咳嗽，没有典型的反酸，烧心症状，是不能诊断“胃食管反流病”的。建议完善胃镜检查

徐志洁：[生活医嘱] 建议完善粪便及结肠镜检查。饮食上避免牛奶、生冷及辛辣食物，尽量少吃外卖及甜点等（添加剂比较多，容易引起胃肠功能紊乱）

徐志洁：[生活医嘱] 根据目前提供信息，不能除外右下腹病变转移可能，建议完善PET-CT；必要时完善结肠镜检查。 加强营养支持，可以口服“安素”，纠正低白蛋白血症。如果得每通对腹泻症状改善不好，可以试试“黄连素”或“蒙脱石”（后者有收敛作用，需与其他药物间隔一小时服用），尽量控制大便在每日3次以内，体重维持稳定。 如果腹水量大，建议完善腹水化验检查

徐志洁：[生活医嘱] 您好！胃镜图片看不是很典型的Barrett食管，且局部血管网清楚，没有反流性食管炎的表现，建议随诊。 没有明显症状，可以2～3年后复查胃镜。 不需要用药。需要注意饮食及生活方式，具体见交流记录

徐志洁：[生活医嘱] 您好！胃镜检查结果相对于她这个年龄算是“正常”，无法解释患者目前症状。 TSH明显升高，应考虑甲减，需要看内分泌科调整一下用药。 目前提供的所有其他检查结果也没有什么大问题。如果有“畏寒”表现，请注意监测一下体温。 如果调整用药后，症状持续不缓解，体重正常，建议“心理咨询”明确一下是否存在情绪因素所致（焦虑？抑郁？） 考虑患者高龄，且之前的中医药治疗效果欠佳，目前病因不明确，不建议太多用药。 如果有体重明显减轻，建议最好完善一下血肿瘤标志物、腹部增强CT明确有无潜在恶性肿瘤可能

徐志洁：[生活医嘱] 您的胃镜检查结果整体看没有严重问题：胃窦有少量红斑不平，病理提示有轻度萎缩肠化——这是病理改变，相当于局灶有些老化改变，背景胃炎比较轻微，没有明显的糜烂溃疡，幽门螺杆菌阴性，也没有反流性食管炎，因此不需要特殊用药。“萎缩肠化”不会导致腹痛或其他胃部不适。 胃肠症状与饮食、生活方式、情绪密切相关，也可能与您服用的药物有关：当然，如果与药物刺激相关，那么应该会在每次用药之后都会出现类似症状，但您主诉只是每年发作一次，那大概率和药物关系不大。从您的文字描述来看，您可能存在一些情绪因素（焦虑？），必要时可以去心理咨询评估一下。 关于奥美拉唑，如果您觉得该药可以改善您的症状，可以连续服用2周后减量并停用（您的胃镜检查没有糜烂溃疡，也没有反流性食管炎，是不需要长期服用该药的）。 至于您提到的补钙药是否会引起“胃溃疡”？这个在临床上并不多见，而且您的胃镜检查也没有发现有明显的胃粘膜损伤，因此可以正常服用：具体用药请咨询给您开药的医生及您自身对药物的耐受性来决定。 如果腹痛症状持续不缓解或者有加重趋势，建议复查胃镜 必要时需要完善肠镜、腹部增强CT明确有无其他脏器器质性病变