郭潇潇医生的问诊记录

郭潇潇：[医嘱] 从目前的结果看，心脏核磁还是怀疑既往心肌炎或者心肌病，建议再明确一下是否有心肌水肿；如果有条件的话，查心肌病相关的基因。治疗以生活方式的调整为主，避免劳累，适当的活动，可以应用辅酶Q10，加用倍他乐克缓释片从每日半片开始，监测心率血压。定期复查肌钙蛋白和超声心动图，半年1次；如果有条件，1年后复查增强的心脏核磁共振。

郭潇潇：[医嘱] 建议继续目前药物治疗，每日监测血压、心率，低盐饮食，监测体重，可将酒石酸美托洛尔换为琥珀酸美托洛尔，尝试加用维利西瓜 2.5mg 每日一次，在医生指导下每2周加量，至能耐受最大剂量。

郭潇潇：[医嘱] 为行胃镜暂停拜阿司匹林无明确禁忌，已告知停用期间有再次心血管事件风险，围术期注意监测心电图心肌酶变化，尽量缩短停用拜阿司匹林时间。

郭潇潇：[医嘱] 建议完善心脏增强核磁共振，复查肌钙蛋白及NT-proBNP。注意休息，避免剧烈运动，继续目前辅酶Q10及维生素等治疗。

郭潇潇：目前症状不支持心脏原因导致，可进一步在发作不适时行心电图检查，观察心电图有无动态改变。 戒酒，严格控制血压血脂。 注意排查消化系统原因导致下胸部不适症状。

郭潇潇：holter结果提示平均心率80+，偶发房早及室早。心悸考虑和全身情况有关，如近期误吸引起的肺炎，如胸廓畸形或脊柱侧弯引起肺活量下降，同时应警惕是否合并呼吸肌无力，这些都可能导致心率偏快。继续目前心脏用药，呼吸科门诊就诊，积极控制肺部感染，纠正低氧，加强痰液排出并给予适当氧疗。

郭潇潇：严格低脂饮食，继续目前用药，每1-2月查血常规、肝肾功能及血脂，定期复查超声心动图。如病情稳定，支架后6-8月停用替格瑞洛（遵手术者意见），余药长期服用，监测血压、心率，血脂LDL- C至少在1.8mmol/L以下。

郭潇潇：基于冠脉CTA结果可考虑行冠脉造影明确冠脉具体狭窄程度，也可以先完善运动负荷心肌核素显像（无创检查），如结果提示左室前壁有缺血改变则进一步行冠脉造影。药物方面继续目前治疗，如无贫血、消化道或其他出血性疾病可加用拜阿司匹林100mg 每日一次。心悸无力的症状可在发作时就近完善血压、心率、心电图等检查进一步明确原因。

郭潇潇：建议结合临床症状、心电图和冠脉CTA，如怀疑有心绞痛迹象应进一步行冠脉造影检查明确冠脉病变程度。低盐低脂饮食，积极控制血压，血脂。血脂根据肝酶异常情况可尝试换用其他药物。如无禁忌拜阿司匹林应坚持服用。如胸闷明显，注意及时急诊就诊。

郭潇潇：目前低氧及二氧化碳潴留的情况不能用心源性疾病解释，应呼吸科就诊，鉴别有无肺实质或小气道或呼吸肌等病变。