彭智医生的问诊记录

彭智：[医嘱] 目前术后就是卡培他滨联合奥沙利铂的辅助化疗，降低术后复发概率； 另外就是保持良好的身体状态，定期复查

彭智：[医嘱] 多次药物治疗后，复发术后 目前无明确的肿瘤 建议术后密切复查 可以考虑维持治疗，或者考虑密切复查随访

彭智：[医嘱] 对于MSI-H胃癌术后的辅助化疗，目前CSCO指南建议不做化疗，术后定期观察即可 原因是MSI-H胃癌预后相对好，对于术后辅助化疗也不够敏感，在一个研究中发现做了化疗反而预后更差 您这个分期比较早，复发概率低，个人建议术后定期复查 但是有很多患者不放心，如果还是非常担忧可以考虑做一个血里的MRD，看看是不是还有肿瘤的问题，如果有那考虑做术后单药的免疫治疗，否则定期观察

彭智：[医嘱] 肿瘤标志物只是一个参考，还是以影像为主； 您这个肿瘤标志物的特异性本身也不高 可以考虑根除HP感染 定期复查

彭智：[医嘱] 看了目前的影像，肝脏是多发的转移，目前无法手术切除 可以考虑肝脏介入灌注化疗，看看后续是不是可以控制肝脏的肿瘤 对症支持处理，动态复查随诊 灌注一般可以考虑氟尿嘧啶，奥沙利铂和贝伐珠单抗等 免疫治疗对于pMMR肠癌基本上很难有效 肝脏灌注是一个相对有效的办法 但是不代表一定能转换为手术，是否转换成功最重要的是肿瘤退缩的情况 理论上免疫治疗并不影响灌注 可以做两次复查评估

彭智：[医嘱] 这个是低危III期，可以考虑卡培他滨联合奥沙利铂4个周期辅助化疗，降低术后复发概率（来自idea研究） 目前存在手足综合征，需要暂停口服卡培他滨，然后好转后下一个周期降低卡培他滨剂量 定期复查 我觉得可以再减回到早二晚二 术后辅助化疗是无法看到疗效的，因为没有肿瘤了 就是定期复查 复查策略 术后一个月复查基线CT（胸部CT，腹盆腔增强CT），血常规，生化和肿瘤标志物 以后每3-6个月再复查以上项目，一年复查肠镜 2年后每年复查 从ct来看，并没有见到明确的转移； 但是确实CEA高了一些 建议1-2个与复查CEA看动态改变 如果持续不断升高，建议可以考虑PET-CT检查 您好，这个CT我个人理解考虑是恶性的概率低，您说的这个肝脏的较前缩小 因为如果是肿瘤，治疗有效，理论上肿瘤标志物不应该升高 当然了，这个是从概率推论上看 我个人理解还是建议1-2个与复查CEA看动态改变 如果持续不断升高，建议可以考虑PET-CT检查 普美显也是核磁的一种 我觉得增强核磁就行 暂停卡培他滨手足综合征就慢慢恢复了 可以继续保肝药物 其他的就是保持良好的心情，营养状态 动态复查 祝顺利 理论上是四个周期 但是我想现在有不良反应需要先暂停，后续可以减量 或者考虑不用了 治疗是平衡疗效和不良反应，能用就用，不能用就不用，不用过于勉强

彭智：[医嘱] 血小板降低并没有特别好的办法，先暂停化疗药物，升血小板对症处理 一般来说75以上可以继续治疗 多线治疗后能控制肿瘤的概率是非常低的，过高的期待反而带来更多的痛苦 tas102和呋喹替尼都是三线药物治疗，并没有直接的对比哪个更好 如果没有明确耐药，先对症处理，后续需要减量使用 升血小板目前并没有特别明确有效的药物，可以试试 多发转移，除非需要急诊手术否则意义不大

彭智：[医嘱] 术后复发，药物治疗后，影像目前是基本稳定 影像不是同一个方法，我个人理解还是继续目前治疗 这个取决于肿瘤的情况了，看肿瘤的控制状态，一般2个月复查评估 这个一般看医院每个科室的情况 在我们医院如果做这个手术一般是肝胆外科做 一般这个如果要手术我们会找影像科，肝胆外科，肿瘤内科等综合评估一下，结合患者的意愿，手术的难度等综合决定 随诊

彭智：[医嘱] 从胃镜和病理来看，考虑是淋巴瘤 但是这个一般来说相对是惰性的 抗HP是建议的 我们医院胃的淋巴瘤也是淋巴瘤科治疗的，我问一下他们的建议 我问了淋巴瘤科，整体的治疗原则还是结合分期，肿瘤侵犯深度，HP感染状况等综合判断 这个可能太专业了，我想您还是咨询淋巴瘤科更为合理。 但是从另外一个角度，这个还是比胃癌好治疗多了，预后更好

彭智：[医嘱] 如果治疗发生了消化道出血，那雷莫西尤单抗继续使用就不太建议了 因为雷莫西尤单抗本身有效率不高，又存在出血的风险 白蛋白一般也建议2周方案，3周方案剂量很多人无法耐受 肾脏暂时不考虑是转移 O药和替雷利珠单抗都是PD-1单抗，没有直接对比的数据 如果有梗阻，建议先解决梗阻 在拔除鼻饲管之前需要确认可以进食，否则还得再放； 可以自己尝试能不能经口进流食，只有达到了目前每日的进食量才考虑拔除 姑息手术需要多学科讨论，因为这种手术不一定能获益，建议和胃肠外科，影像科，肿瘤内科综合讨论后决定