何伟春医生的问诊记录

何伟春：[医嘱] 针对目前顽固性高血压 在现有降压药物的基础上 可以进一步调整的是： 1. 根据心率可耐受情况 加量琥珀酸美托洛尔 但如果心率持续低于60 则不能加量 2. 拜新同可加至每日3粒 3. 可多华可加至每日2粒 这是允许的最大量 4. 根据目前肾功能 诺欣妥不宜再增加剂量 5. 严格限盐 每日饮食摄入盐量应控制在5克以下 以上降压药加量过程中需密切监测血压心率 逐步进行 血压目标值为降至130/80以下为宜 以减轻高血压对肾脏的持续损害

何伟春：[医嘱] 酌情调整非布司他用量 将血尿酸维持在400以下 多饮水 保持充足尿量 口服碳酸氢钠碱化尿液 以减少肾结石的生长 继续服用降压药 血压控制的目标值为130/80以下 继续口服虫草制剂

何伟春：[医嘱] 1. 肾病病情控制良好 暂无需调整药物 2. 可以先服用一段时间罗沙司他和铁剂 建议2-3周后复查血常规 酌情调整药物

何伟春：[医嘱] 1. 因尿糖阳性 建议检查全套肾小管功能 包括尿NGAL 尿NAG酶 尿溶菌酶 尿b2-微球蛋白 酸化功能 渗透压等 同时检查肾功能 2. 因重度肥胖 推测可能存在睡眠呼吸暂停综合征 建议至呼吸科专病门诊排查 间断缺氧可能是红细胞增多的原因 3. 建议至内分泌科糖尿病及肥胖门诊 检查糖化血红蛋白 调整降血糖方案 酌情使用司美格鲁肽等药物 并配合饮食和运动疗法 控制体重

何伟春：[医嘱] 1. 因无尿路梗阻 反复尿感原因不详 建议日常多饮水勤排尿 如出现尿感 在使用抗生素之前留取清洁中段尿培养 以明确病原体 2. 因除尿NAG酶之外的其他肾小管指标均无明显异常 建议更换检测机构复查尿NAG酶 以证实是否确有反复小管急性损伤 3. 积极控制体重 将BMI降至24 以减轻肾脏负担 4. 因反复尿感使用抗生素肥胖等因素均有可能损伤肾小管 建议在积极控制损害因素前提下 可以口服虫草制剂有助于小管修复 比如金水宝或者百令胶囊

何伟春：[医嘱] 1. 如病因筛查可排除继发性因素 考虑原发性肾小球肾炎 2. 建议行肾活检病理检查以明确诊断 3. 根据病理诊断结合临床表现制订合理治疗方案 以控制肾炎活跃度 阻止病变持续进展 4. 如病理诊断为IgA肾病 因扁桃体炎是促发IgA肾病进展的重要因素 建议积极控制扁桃体炎 避免反复发作 必要时行扁桃体切除术

何伟春：[医嘱] 1. 查尿红细胞形态 以明确红细胞来源 如为多形型红细胞尿 证实为肾小球肾炎 2. 因有抗O升高 需考虑链球菌感染后肾炎的可能性 但血补体不低 还需继续观察动态变化 3. 排查除感染后肾小球肾炎的其他病因 包括自身免疫病 感染 肿瘤等 4. 排除禁忌行肾活检病理检查以明确诊断 指导治疗

何伟春：[医嘱] 1. 查尿红细胞形态 泌尿系统超声 排除肾炎活动之外的其他血尿原因 2. 积极明确病原体 行呼吸道病原体检查 咽拭子细菌培养等 3. 予以适当抗感染治疗 积极控制急性扁桃体炎 4. 多饮水 保持尿量充足 避免红细胞管型阻塞小管 5. 在抗感染治疗基础上 先予以醋酸泼尼松30毫克/天控制肾炎活动度 待扁桃体炎好转后重新评估肾炎病情 酌情调整免疫抑制方案

何伟春：[医嘱] 1. 非布司他口服 并定期复查血尿酸 酌情调整剂量 将尿酸控制在400以下 2. 碳酸氢钠 口服 每日三次 每次1片 随餐服用 以碱化尿液 3. 控制肉类饮食和避免剧烈运动后 复查血肌酐 动态观察以判断是否存在急性肾损伤因素 4. 继续服用沙库巴曲缬沙坦 测量并记录血压 酌情调整剂量 血压以控制在130/80以下为宜 5. 适当口服保肾药物 比如金水宝或者百令胶囊

何伟春：[医嘱] 1. 积极控制高血压 建议络活喜加量 如 络活喜加至每日两片后仍不能降至140/90以下 可以把可多华加量为每晚两片 2. 常规排查除高血压之外的其他肾损害因素 主要包括：自身免疫病 肿瘤 感染等 3. 适当口服虫草制剂 比如金水宝或者百令胶囊