沈德培医生的问诊记录

沈德培：[医嘱] 目前检查可排除结核感染，随访观察，儿科过敏门诊就诊

沈德培：[医嘱] 1.依据问诊的结果，若排查无活动性结合的依据，那么可以诊断潜伏性结核感染。 2.不用恐慌，五岁以上的儿童，无菌阳肺结核患者密切接触，潜伏性结核感染者由家长决定是否进行预防性治疗。潜伏性结核感染人群，未来有5%的概率发展成活动性结核病，预防性治疗时降低这一部分的概率。 3.调取既往胸部CT的资料，线上复诊，进一步明辨一下是否有胸部的病变。 4.必要的时候排查一下浅表淋巴结、腹腔结膜后的淋巴结情况 5.儿科过敏门诊耳鼻喉科就诊 6.线上继续复诊

沈德培：[医嘱] 1.对比胸部CT，未见到明显活动性结核病变 2.早期右肺中叶的病灶，淋巴结肿大可能，现在已吸收好转稳定 3.随访

沈德培：[医嘱] 1.CT上面看右肺上叶及下叶是有一些病灶的，胸水的指标提示Ada是有明显的升高的，是渗出液，以单核细胞为主，近期tspot阳性，综合诊断结核性胸膜炎可能性大 2.进一步确诊是需要胸水查到结核菌，或者病变组织病理阳性 3.目前血常规提示白细胞升高，提示细菌感染可能，诊断性抗炎需要进行 4.当地已启动诊断性抗结核治疗，那就诊断性治疗后管观察，注意复查炎性指标如血常规，crp，胸腔积液情况及胸水常规生化改变 5.线上复诊

沈德培：[医嘱] 1.目前的检查结果只是提示结核感染，病灶多为纤维条索状硬结样的改变，陈旧性病变可能。对比看，2024年病灶较2023年没有增多 2.既往未抗结核后，存在结核感染，也可以抗痨一个疗程，注意观察用药反应 3.动态观察病灶变化2—3月再复查一下ct 4.线上随诊

沈德培：[医嘱] 1.近期的片子看影像确实变化不是很大，但是您的病灶，纵隔窗里面都伴有部分的钙化，主要是以陈旧性的病灶为主，所以短期内不会变化，也是合理预期吧 2.继续诊断性治疗的话，异烟肼用0.3，每天一次，乙胺丁醇0.75，一天一次，左氧氟沙星0.6一天一次。后续复查，没有问题的话，加上利福喷丁0.6，一周两次， 3.进一步检查的话，支气管镜检查可以做做灌洗 4.出现过肝功能损害的情况，后期用药的过程中，建议同时服用保肝药物 5.再有，可以筛查一下肝功能损害的相关的原因，排除一下药物性肝损害以外的基础肝病的情况 6.肺结核的最短的疗程是半年，未完成疗程评估能否停药的情况下，是不建议停药的 7.线上复诊

沈德培：[医嘱] 1.对比病灶变化，若持续有效的抗结核治疗情况下，病灶的范围没有增大，病灶也没有增多，而仅仅是原有病灶的基础上，出现了空洞的形成，可能是坏死物质的排出造成的 2.每个月定期送检痰抗菌染色涂片，痰分枝杆菌培养 3.继续规律抗结核治疗，复查病灶的走势 4.线上复诊

沈德培：[医嘱] 1.检查资料综合分析来看，按照肺结核的诊断标准，并没有确诊。 2.肺部病灶确实位于肺结核的好发部位，病灶的特点也是密度不均的散在分布的阴影，符合肺结核的影像特点。相关的化验结果提示，炎症感染的指标是正常的，Qft 以及PPD强阳性可以提示体内存在结核感染 3.综合这些检查结果，肺结核的可能性大。4.进一步明确诊断，常规的痰检结核的病原学检测，肺上病灶范围不大，阴性可能性会比较大，支气管镜检查应该是进一步检查的首选 5.可以考虑诊断性抗结核，或者进一步检查6.若想先诊断性抗炎治疗的话，不建议用喹诺酮类的药物，抗炎半个月之后复查CT 7.线上复诊

沈德培：[医嘱] 1.影像上看远端的支气管是有狭窄的，确实存在支气管结核的可能。假如取到的深部的病理就是结核的话，应该就是合并支气管结核 2.要是复治结核病的话，一般的疗程肺结核是6到8个月，合并有支气管结核的话，是一年到一年半 3.进一步检查的话，肺部首选支气管镜检查，支气管镜检查，可以考虑去上级好一点的医院，进行全麻下的支气管镜检查 4.椎体的磁共振也没有看到明显的新的骨质破坏或者椎旁脓肿的情况，没有发现典型的结核复发的依据 5.线上复诊

沈德培：[医嘱] 1.目前的检查结果，结核T细胞实验阳性提示存在结核感染，但是既往有肺结核病史，需结合影像以及临床症状痰检等综合评估 2.上传的pet里面看，肺部大部分是纤维增殖灶，但是具体的细节看不清楚，描述的有斑点状的病灶，放大之后是看不清的 3.活动性结核病目前也不能完全排除， 肺上的情况，建议在可以的情况下复查一个胸部的薄层CT。假如目前进一步检查困难的话，在治疗骨髓瘤，需要用到一些免疫抑制剂，可以同步预防性的用一些结核药物 4.没有禁忌的话，最好是用异烟肼加利福平或者异烟肼加利福喷丁的方案，假如有用药相互作用的话，单用异烟肼也是可以的 5.线上随诊