赵妍医生的问诊记录

赵妍：[检查单] 1.检查项目：肾动脉增强ct 2.去医院落实检查，检查后上传，继续线上问诊 [生活医嘱] 1 低盐低脂清淡饮食，盐摄入量＜5克/天。避免劳累、情绪激动，注意休息，规律作息，适当运动，控制体重。 2 按时服药，监测血压，控制在130/80以下。1月后复查动态血压监测，必要时调整药物方案。定期复查生化全项，如肌酐较前增加30%以上或超过正常值上限，或高钾血症，及时就诊，沙库巴曲需停药。 3 完善肾动脉增强ct 检查，明确狭窄程度，血管外科门诊复诊，必要时介入治疗。 4 主动脉瓣重度关闭不全，目前无症状，心功能正常，左室收缩末径小于50，可半年复查一次心脏超声，心外科门诊定期复查。如有症状或心脏进一步扩大，应尽快手术治疗。 5 定期复查，如有不适，及时门急诊就诊。

赵妍：[生活医嘱] 1 低盐低脂低嘌呤清淡饮食，注意休息，避免劳累、剧烈运动、情绪激动，保持大便通畅。 2 如有运动或情绪激动时胸闷胸痛症状，可根据血压心率酌情加用b受体阻滞剂，如倍他乐克。服药期间，监测血压、心率，血压不低于90/60，目标静息心率60～70次每分。 3 门诊随诊，如有不适，及时就诊。

赵妍：[生活医嘱] 1 低脂清淡饮食，注意休息，避免劳累、情绪激动，适当有氧运动，监测心率不超过130次每分。 2 调整生活方式后3个月复查血脂，如在正常范围，可保持目前生活方式。 3 如血脂仍高，必要时可口服他汀类药物期间，注意有无肌肉疼痛，定期复查肝功、肌酶及血脂，低密度脂蛋白胆固醇控制在正常范围。 4 门诊随诊，如有不适，及时就诊。

赵妍：[生活医嘱] 1 低盐低脂清淡饮食，盐摄入量＜5克/天。避免劳累、情绪激动，注意休息，规律作息，适当运动，控制体重。放松心情，必要时心理科评估有无焦虑状态。 2 调整生活方式2～3个月后复查血压监测，如仍控制不佳，可口服药物治疗（如有备孕需要，禁用替米沙坦，可用钙拮抗剂治疗）。按时服药，监测血压，控制在130/80以下。定期复查生化全项。 3 目前无心律失常表现，暂不需药物治疗。如窦速明显，必要时可口服伊伐布雷定2.5毫克每日两次短期控制心率。 4 定期复查，如有不适，及时门急诊就诊。

赵妍：[处方] 1个 [生活医嘱] 1 低盐低脂清淡饮食，盐摄入量＜5克/天。避免劳累、情绪激动，注意休息，规律作息，适当运动，控制体重。 2 按时服药，监测血压，控制在130/80以下。1月后复查动态血压监测，必要时调整药物方案。定期复查生化全项。 3 沙库巴曲缬沙坦过敏，不适合口服acei 或arb 类药物，建议停波依定，继续口服贝尼地平，加用氢氯噻嗪12.5毫克每日一次口服，监测血压、生化指标。 4 定期复查，如有不适，及时门急诊就诊。

赵妍：[生活医嘱] 1 低盐低脂低糖优质蛋白清淡饮食，每日盐摄入量＜5克/天。注意休息，避免劳累、情绪激动，保持大便通畅。 2 按时服药，监测血压、心率，血压控制在120/70以下。 3 口服他汀类药物期间，注意有无肌肉疼痛，定期复查肝功、肌酶及血脂，低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8以下。如应用他汀4～6周后仍未达标，加用依折麦布或pcsk9抑制剂。 4 根据病情，可完善运动心肌灌注显像，如有心肌缺血证据，考虑评估是否需介入干预（造影剂肾病风险高，需充分告知风险，做好围术期水化，必要时透析治疗）。如无缺血证据，可强化药物治疗。 5 肾内科、内分泌科门诊随诊，定期复查，如有不适，及时就诊。

赵妍：[生活医嘱] 患者复查活动平板阴性，无心肌缺血症状。 1 规律作息，继续保持健康生活方式。 2 门诊随诊，定期体检，如有问题及时就诊。

赵妍：[检查单] 1.检查项目：颈部血管彩超;心脏彩超;双肾动脉彩超;肾上腺超声;双侧肾脏超声;四肢血压;动态血压监测 2.去医院落实检查，检查后上传，继续线上问诊 [检验单] 1.检验项目：肝功组合;血脂四项;电解质三项;肾功两项;立位肾素-醛固酮-血管紧张素 2.去医院落实检验，检验后上传，继续线上问诊 [生活医嘱] 1 低盐低脂清淡饮食，盐摄入量＜5克/天。避免劳累、情绪激动，注意休息，规律作息，适当运动，控制体重。 2 药物自备，监测血压，控制在130/80以下。1月后复查动态血压监测，必要时调整药物方案。定期复查生化全项。 3 完善检查除外继发因素后，门诊复诊，必要时调整药物方案。 4 定期复查，如有不适，及时门急诊就诊。

赵妍：[处方] 1个 [检查单] 1.检查项目：双肾动脉彩超;动态血压监测;四肢血压;心脏彩超 2.去医院落实检查，检查后上传，继续线上问诊 [检查单] 1.检查项目：双肾动脉彩超;肾上腺超声 2.去医院落实检查，检查后上传，继续线上问诊 [检验单] 1.检验项目：卡托普利试验：空腹查立位肾素醛固酮水平后，口服卡托普利50毫克，2小时后复查立位肾素醛固酮水平;儿茶酚胺代谢产物;微量白蛋白肌酐比 2.去医院落实检验，检验后上传，继续线上问诊 [生活医嘱] 1 低盐低脂清淡饮食，盐摄入量＜5克/天。避免劳累、情绪激动，注意休息，规律作息，适当运动，控制体重。 2 按时服药，监测血压，控制在130/80以下。1月后复查动态血压监测，必要时调整药物方案。定期复查生化全项。 3 完善检查，除外继发高血压，门诊复诊，必要时调整药物方案。 4 定期复查，如有不适，及时门急诊就诊。

赵妍：[检查单] 1.检查项目：冠状动脉增强ct;常规心电图检查;心脏增强核磁共振;颈部血管彩超;头颅ct 2.去医院落实检查，检查后上传，继续线上问诊 [检验单] 1.检验项目：肝功组合;血脂四项;NTproBNP;血常规;电解质三项;甲功五项;肾功组合;凝血四项 2.去医院落实检验，检验后上传，继续线上问诊 [生活医嘱] 1 注意休息，规律作息，避免劳累、情绪激动及剧烈运动。 2 按时服药，监测血压、心率，血压控制在100～130/60～80，心率不低于55次每分。 3 根据患者病情，是易发生血栓栓塞的人群，有抗凝治疗指证，但高龄、低体重，出血风险高，如肌酐清除率大于50ml/min，建议口服利伐沙班15毫克每日一次或艾多沙班30毫克每日一次，服药期间注意有无黑便、血尿、咯血、皮肤粘膜出血等表现，定期复查血尿便常规及生化全项。 4 患者有头晕黑矇晕厥症状，病情需要用b受体阻滞剂治疗，有永久起搏器植入术指证，可植入起搏器后应用b受体阻滞剂或ccb 类药物控制房颤心室率。 5 完善颈动脉超声、头ct、冠脉ct、心脏核磁平扫+增强等检查，评估是否有icd（植入式除颤器）指证，结果出来门诊复诊。 5 如药物控制不佳，可评估射频消融术指证，已充分交待获益及风险，复发率高，可商议后再做决定。 6 建议患者一级亲属（父母、子女及兄弟姐妹）完善心电图及心脏彩超，筛查有无肥厚型心肌病，早期诊断，尽早干预。必要时遗传咨询。 7 定期复查，如有不适，及时门急诊就诊。