赵妍医生的问诊记录

赵妍：[处方] 1个 [生活医嘱] 1 低盐低脂清淡饮食，注意休息，避免劳累、情绪激动，保持大便通畅。 2 长期口服阿司匹林，注意有无出血表现，定期复查血尿便常规。按时服药，监测血压、心率，血压控制在130/80以内，不低于90/60，目标静息心率55～70次每分。 3 口服他汀类药物期间，注意有无肌肉疼痛，定期复查肝功、肌酶及血脂，低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8以下。如应用他汀4～6周后仍未达标，加用依折麦布或pcsk9抑制剂。 4 如胸痛症状与活动 情绪激动或饱餐相关，持续时间数分钟，休息后可缓解，需完善冠脉造影检查，必要时介入治疗。 5 必要时消化科就诊排除胃食管返流。门诊随诊，如有不适，及时就诊。

赵妍：[检查单] 1.检查项目：双肾动脉彩超;肾上腺超声;双侧肾脏超声;动态血压监测;常规心电图检查 2.去医院落实检查，检查后上传，继续线上问诊 [检验单] 1.检验项目：血气分析;NTproBNP;微量白蛋白肌酐比 2.去医院落实检验，检验后上传，继续线上问诊 [生活医嘱] 1 低盐低脂清淡饮食，盐摄入量＜5克/天。避免劳累、情绪激动，注意休息，规律作息，适当运动，控制体重。 2 目前血压未达标厄贝沙坦可加至150毫克每日一次。按时服药，监测血压、肾功能及血钾水平，控制在130/80以下。1月后复查动态血压监测，必要时调整药物方案。定期复查生化全项。 3 患者陈旧脑梗、高血压，血脂不达标，建议口服他汀及依折麦布降脂。口服他汀类药物期间，注意有无肌肉疼痛，定期复查肝功、肌酶、血脂，LDL-C控制在1.4以下。 4 完善bnp 肾脏超声、尿微量白蛋白、睡眠呼吸监测、血气分析等检查，结果出来后门诊复诊，必要时调整药物方案。 5 呼吸科，神经内科，肾内科门诊随诊，定期复查。 6 定期复查，如有不适，及时门急诊就诊。

赵妍：[处方] 1个 [生活医嘱] 1 低盐低脂低糖清淡饮食，注意休息，避免劳累、情绪激动，保持大便通畅。 2 目前血脂已达标，瑞舒伐他汀减为5毫克每晚一次，或者口服匹伐他汀2毫克每晚一次。口服他汀类药物期间，注意有无肌肉疼痛，定期复查肝功、肌酶及血脂，低密度脂蛋白胆固醇控制在2.6以下。 3 监测血压心率，控制在130/80以下。 4 门诊随诊，如有不适，及时就诊。

赵妍：[检查单] 1.检查项目：双肾动脉彩超;肾上腺超声 2.去医院落实检查，检查后上传，继续线上问诊 [检验单] 1.检验项目：微量白蛋白肌酐比;立位肾素-醛固酮-血管紧张素 2.去医院落实检验，检验后上传，继续线上问诊 [生活医嘱] 1 低盐低脂清淡饮食，盐摄入量＜5克/天。避免劳累、情绪激动，注意休息，规律作息，适当运动，控制体重。 2 按时服药，监测血压及肾功能、电解质。控制在130/80以下，如血压过低，可减为10毫克每日一次。控制在130/80以下。1月后复查动态血压监测，必要时调整药物方案。定期复查生化全项。 3 完善检查除外继发性高血压，结果出来门诊复诊。 4 定期复查，如有不适，及时门急诊就诊。

赵妍：[检查单] 1.检查项目：肾动脉增强ct 2.去医院落实检查，检查后上传，继续线上问诊 [生活医嘱] 1 低盐低脂清淡饮食，盐摄入量＜5克/天。避免劳累、情绪激动，注意休息，规律作息，适当运动，控制体重。 2 按时服药，监测血压，控制在130/80以下。1月后复查动态血压监测，必要时调整药物方案。定期复查生化全项，如肌酐较前增加30%以上或超过正常值上限，或高钾血症，及时就诊，沙库巴曲需停药。 3 完善肾动脉增强ct 检查，明确狭窄程度，血管外科门诊复诊，必要时介入治疗。 4 主动脉瓣重度关闭不全，目前无症状，心功能正常，左室收缩末径小于50，可半年复查一次心脏超声，心外科门诊定期复查。如有症状或心脏进一步扩大，应尽快手术治疗。 5 定期复查，如有不适，及时门急诊就诊。

赵妍：[生活医嘱] 1 低盐低脂低嘌呤清淡饮食，注意休息，避免劳累、剧烈运动、情绪激动，保持大便通畅。 2 如有运动或情绪激动时胸闷胸痛症状，可根据血压心率酌情加用b受体阻滞剂，如倍他乐克。服药期间，监测血压、心率，血压不低于90/60，目标静息心率60～70次每分。 3 门诊随诊，如有不适，及时就诊。

赵妍：[生活医嘱] 1 低脂清淡饮食，注意休息，避免劳累、情绪激动，适当有氧运动，监测心率不超过130次每分。 2 调整生活方式后3个月复查血脂，如在正常范围，可保持目前生活方式。 3 如血脂仍高，必要时可口服他汀类药物期间，注意有无肌肉疼痛，定期复查肝功、肌酶及血脂，低密度脂蛋白胆固醇控制在正常范围。 4 门诊随诊，如有不适，及时就诊。

赵妍：[生活医嘱] 1 低盐低脂清淡饮食，盐摄入量＜5克/天。避免劳累、情绪激动，注意休息，规律作息，适当运动，控制体重。放松心情，必要时心理科评估有无焦虑状态。 2 调整生活方式2～3个月后复查血压监测，如仍控制不佳，可口服药物治疗（如有备孕需要，禁用替米沙坦，可用钙拮抗剂治疗）。按时服药，监测血压，控制在130/80以下。定期复查生化全项。 3 目前无心律失常表现，暂不需药物治疗。如窦速明显，必要时可口服伊伐布雷定2.5毫克每日两次短期控制心率。 4 定期复查，如有不适，及时门急诊就诊。

赵妍：[处方] 1个 [生活医嘱] 1 低盐低脂清淡饮食，盐摄入量＜5克/天。避免劳累、情绪激动，注意休息，规律作息，适当运动，控制体重。 2 按时服药，监测血压，控制在130/80以下。1月后复查动态血压监测，必要时调整药物方案。定期复查生化全项。 3 沙库巴曲缬沙坦过敏，不适合口服acei 或arb 类药物，建议停波依定，继续口服贝尼地平，加用氢氯噻嗪12.5毫克每日一次口服，监测血压、生化指标。 4 定期复查，如有不适，及时门急诊就诊。

赵妍：[生活医嘱] 1 低盐低脂低糖优质蛋白清淡饮食，每日盐摄入量＜5克/天。注意休息，避免劳累、情绪激动，保持大便通畅。 2 按时服药，监测血压、心率，血压控制在120/70以下。 3 口服他汀类药物期间，注意有无肌肉疼痛，定期复查肝功、肌酶及血脂，低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8以下。如应用他汀4～6周后仍未达标，加用依折麦布或pcsk9抑制剂。 4 根据病情，可完善运动心肌灌注显像，如有心肌缺血证据，考虑评估是否需介入干预（造影剂肾病风险高，需充分告知风险，做好围术期水化，必要时透析治疗）。如无缺血证据，可强化药物治疗。 5 肾内科、内分泌科门诊随诊，定期复查，如有不适，及时就诊。