沈奕医生的问诊记录

沈奕：[医嘱] 病史资料和照片我已看过 根据目前的情况，建议手术切除。 为避免反复挤压摩擦造成肿块增大，而扩大手术范围，建议减少负重行走活动量。 此部位的肿块多为纤维囊肿皮脂腺瘤或腱鞘囊肿等。 如需面诊安排手术， 我的门诊安排如下: 周二上午，专家门诊，仁济南院区，门诊三楼 周二下午，专家门诊，仁济东院区，门诊五楼 周四上午，专家门诊，仁济南院区，门诊三楼 周四下午，特需门诊，仁济南院区，门诊三楼 仁济医院南院区：江月路2000号 仁济医院东院区：浦建路160号 手术可以考虑尽快，我会尽量安排一周内。 需要门诊登记手术信息，安排并预约。

沈奕：[医嘱] 对照上传的照片，此处是踝关节韧带损伤的典型部位。 通常情况下轻度损伤相对安全的受力活动恢复时间为三周左右。 每日的活动量限制在三～四千步内为宜。 且如两周时仍有肿胀、压痛需要进行踝关节核磁共振检查。 如提示韧带损伤恢复不理想或仍有水肿，需要延长制动固定时间或增加物理治疗等进一步措施。 根据目前情况需要注意 1、局部可适当热敷、按摩 2、外用药物有的话（扶他林软膏），辅助减轻症状 3、上下楼时可用登山杖或单拐借力 4、减少负重活动，包括蹲起动作 或者在护踝的保护下，踝关节呈固定不动的姿态、以脚后跟着力上下楼梯。 关于扶他林乳胶剂外用 有促进消炎作用 安全性高，副作用少 具体用法很重要 每天3～4次，每次按摩2～3分钟，使用前热敷(40度左右)3～5分钟效果更佳 主要观察点是有无疼痛和僵硬。 淤青和肿胀，有的患者可能需要三周后才能消退。 受伤起算后三周 在家可以不用，出门或站立时间久需佩戴。

沈奕：[医嘱] 一，肩袖损伤保守治疗的参考方案 1、口服药物 消炎：（西乐葆或乐松或莫比可，每天1～2次，每次一粒） 关节肌肉痉挛：（妙纳，每天两次，每次一粒） 2、外用药物 消炎辅助减轻疼痛症状（扶他林乳胶剂，每天3～4次，每次按摩2～3分钟，使用前热敷3～5分钟效果更加） 3、适量按摩、热敷理疗 4、根据目前的情况，用药每2周根据疗效调整 5、定期复查复片(磁共振MRI) 肩袖损伤保守治疗 1、避免剧烈、大范围运动(手肘超过肩关节) 2、睡觉避免久压 3、避免提重物 4、避免过度支撑用力 5、注意保暖 6、可以适当热敷、按摩等物理治疗 7、根据需要使用消炎活血药物 8、一般每三月左右复查、复片(磁共振)，以调整后续诊疗方案 二，如无好转或有加重趋势，则需进行微创手术治疗，如关节镜。 关于关节镜治疗：属于微创手术，针对适应症，如关节内软骨、韧带、滑膜疾患，既可如胃镜般作直视下检查，也可以镜下治疗，创伤小恢复快。 三，如有进一步面诊需要，我的门诊安排如下: 周二上午，专家门诊，仁济南院区，门诊三楼 周二下午，专家门诊，仁济东院区，门诊五楼 周四上午，专家门诊，仁济南院区，门诊三楼 周四下午，特需门诊，仁济南院区，门诊三楼 仁济医院南院区：江月路2000号 仁济医院东院区：浦建路160号 以上是我的分析和建议，希望对您有所帮助。 祝早日康复！

沈奕：[医嘱] 建议若保守治疗不佳则采用关节镜微创手术治疗。

沈奕：[医嘱] 下肢韧带损伤保守治疗参考方案 1、局部适当冷敷、72小时内不建议热敷、按摩 2、外用药物有的话（扶他林软膏），辅助减轻症状 3、如3天无加重，可以适量按摩 4、酌情抬高患肢，保护和消肿 5、可用登山杖或单拐借力 6、适量减少负重活动，包括蹲起动作 关于扶他林乳胶剂外用 有促进消炎作用 安全性高，副作用少 具体用法很重要 在没有皮肤破损的区域 每天3～4次，每次按摩2～3分钟，使用前热敷(40度左右)3～5分钟效果更佳 如症状反复或加重需急诊就诊 如症状稳定无特殊也应两周门诊复查一次 及时拍片复查很重要，一般8周左右建议磁共振检查韧带恢复情况。 如需面诊，我的门诊安排如下: 周二上午，专家门诊，仁济南院区，门诊三楼 周二下午，专家门诊，仁济东院区，门诊五楼 周四上午，专家门诊，仁济南院区，门诊三楼 周四下午，特需门诊，仁济南院区，门诊三楼 仁济医院南院区：江月路2000号 仁济医院东院区：浦建路160号

沈奕：[医嘱] 建议患侧固定3～4周，降低复发性损伤的风险。 护踝样式供参考，不需要绑很紧，松松的即可，有工具借力有助于防止损伤 、加快恢复。 关于口服药 ，可以服用有活血消肿的药物，选用副作用小的药物，按说明书服用即可，无特殊指定。 外用药如通话时所嘱咐的使用。 第5～6周视恢复情况决定是否复查磁共振。

沈奕：[医嘱] 保守治疗3月复查磁共振检查，已对比观察，决定后续诊疗方案。

沈奕：[医嘱] 第一阶梯治疗可以考虑 1、口服药物（西乐葆或乐松或莫比可），消炎镇痛，活血消肿（迈之灵），氨基葡萄糖类（软骨素） 2、外用药物（扶他林软膏），辅助减轻症状 3、适量按摩、热敷理疗 4、酌情辅以护膝，保护和消肿 5、手杖或单拐借力 6、适量减少负重活动 若无好转 第二阶梯，可以 1、考虑关节内注射透明质酸钠（并非封闭注射的药物） 2、关节外热敷按摩等物理治疗 3、佩戴辅助支架 关于膝关节辅助治疗比如 一、关节周围热敷（约45℃）约10分钟、涂抹适量扶他林软膏，以掌心按摩约5～10分钟，每天3次 二、关节部位红外、微波、振动理疗也可以应用 三、关节坐、卧位，交替屈伸膝关节和踝关节踏泵等功能活动 3月复查磁共振，后续症状如无好转或加重，考虑关节镜治疗。

沈奕：[医嘱] 首选手术治疗，并鼓励患者康复的信心 ，配合医生的治疗。

沈奕：[医嘱] 1稍有疼痛问题不大，能忍受，以早起能恢复为考量 2走路活动量、弯曲度能日渐增加 3后续复查磁共振有好转 以上就是功能好转表现，记得2～3月复查磁共振检查，以调整后续治疗方案。