邹长虹医生的问诊记录

邹长虹：[医嘱] 1. 规律口服药物治疗，目前血压水平不低，建议上调沙库巴曲缬沙坦剂量，调整后注意血压，一般2～4周根据血压水平调整剂量。 2. 血压水平不低，可以加用维立西呱治疗，从2.5mg一天一次起始。每2周左右根据血压水平调整剂量。 3. 建议完善动态心电图检查评估心律及心率水平，决定是否恢复琥珀酸美托洛尔缓释片治疗。 4. 其他药物继续治疗，定期复查肝肾功能电解质，NT-proBNP，心电图等指标，3个月左右复查心脏彩超。 5. 控制饮水量，不可饱餐，注意休息，避免劳累及感冒。

邹长虹：[医嘱] 1. 建议规范抗心衰药物治疗，在血压和心率许可情况下应用沙库巴曲缬沙坦或普利类药物或沙坦类药物，螺内酯，达格列净或恩格列净，比索洛尔或美托洛尔，维立西呱等药物，同时应用托拉塞米或呋塞米等利尿剂，若血钾偏低，可以应用氯化钾缓释片或门冬氨酸钾镁预防低钾血症，维持血钾水平在4.0～5.0mmol/L之间。 2. 服药后建议早晚测量血压和心率，2～4周根据血压和心率水平，以及复查的肝肾功能电解质结果，调整心衰药物方案及剂量。目标血压100～130/60～80mmHg，目标心率50～70次/分。 3. 因有频发室早短阵室速，在应用比索洛尔或美托洛尔最大耐受剂量基础上也可以考虑联合胺碘酮等药物，减少心律失常发作，减少ICD放电。 4. 控制饮水量，不可饱餐，适当运动，避免劳累，避免感冒及腹泻，建议每日晨起测量体重。 5. 定期复查血常规，肝肾功能电解质，NT-proBNP，心电图等指标，建议3个月左右复查心脏彩超及动态心电图。

邹长虹：[医嘱] 1. 建议完善心脏磁共振增强扫描，评估心肌纤维化情况。建议完善基因检测，评估是否携带肥厚型心肌病相关致病基因突变，决定是否开展家系筛查。 2. 目前临床考虑肥厚型心肌病终末期，建议规律口服抗心衰药物治疗，沙库巴曲缬沙坦不耐受，可以改用厄贝沙坦，继续比索洛尔，维立西呱，加用螺内酯，恩格列净或达格列净，如果有胸闷气短或下肢水肿症状可以加用托拉塞米或呋塞米等利尿剂，口服利尿剂同时加用门冬氨酸钾镁或氯化钾缓释片预防低钾血症。服药后注意血压和心率，目标血压100～120/60～80mmHg，心率50～70次/分。 3. 患者目前有心尖部室壁瘤形成，左心室射血分数降低，动态心电图检查提示短阵室速这些肥厚型心肌病发生猝死的危险因素，虽然没有晕厥病史，应该考虑植入除颤起搏器（ICD）预防猝死。 4. 规律口服抗心衰药物治疗，定期复查心脏彩超等指标，若控制不佳，需要考虑心脏移植或人工心脏（左心室辅助装置）治疗。

邹长虹：[医嘱] 1. 继续目前药物治疗，注意血压和心率水平。 2. 3个月左右复查动态心电图，心脏彩超，NT-proBNP等指标。 3. 如果左心室射血分数进一步降低，考虑停用美西律，根据心率和血压水平，调整比索洛尔剂量。 4. 服用利尿剂期间注意复查血钾等电解质水平，避免低钾血症等发生。 5. 建议有条件完善基因检测评估。

邹长虹：[医嘱] 1. 理论上纯度高的鱼油不影响肝功能。 2. 建议可以完善肝功能检测明确是否影响肝功能。

邹长虹：[医嘱] 1. 尽快完善冠脉造影检查，明确冠脉病变情况，决定是否冠脉支架治疗等冠脉血运重建治疗，避免出现心肌梗死。 2. 规范应用心衰药物治疗（见问诊记录），服药后注意早晚测量血压和心率并记录，同时定期复查肾功能，电解质等指标，指导心衰药物剂量调整。一般3个月后复查心脏彩超及利钠肽指标，评估心衰治疗效果。 3. 同时冠心病药物治疗，保肝治疗，定期复查血脂，肝功能等指标。 4. 生活方式管理，低盐低脂饮食，控制饮水量，不可饱餐，注意休息，避免劳累及感冒等。

邹长虹：[医嘱] 1. 建议查普通12导联心电图，进一步明确有无心室预激。 2. 建议激发试验后复查心脏彩超，明确有无隐匿性梗阻。 3. 建议完善心脏磁共振检查（平扫+增强），进一步评估心肌肥厚部位，程度及有无心肌纤维化及程度。 4. 建议完善基因检测（全外显子组），协助肥厚型心肌病的诊断及鉴别诊断。指导家系筛查。 5. 关于肥厚型心肌病的治疗： （1）因目前无明显症状，且动态心电图检查检查心率不快，暂时不用β受体阻滞剂，如美托洛尔等。 （2）合并房扑，增加血栓栓塞的风险，建议口服抗凝治疗，一般选择新型口服抗凝药，如利伐沙班，达比加群，或艾多沙班，用药前需要查一下肾功能，肝功能。除外消化性溃疡等其他出血情况。用药过程中注意出血情况。也可以考虑华法林抗凝治疗，但需要监测凝血指标INR。 （3）合并房扑，可以考虑应用胺碘酮药物转复窦律，前提要查一下甲状腺功能无异常。要注意复查心电图或动态心电图，注意心率水平。 6. 糖尿病治疗继续。 7. 高血压治疗，先明确有无左心室流出道梗阻，如果不合并梗阻，可以加用沙库巴曲缬沙坦，或沙坦类，或普利类药物降压治疗，根据血压水平调整剂量。

邹长虹：[医嘱] 1. 控制整体入量，增加利尿剂托拉塞米剂量，可以联合托伐普坦7.5～15mg口服，强化利尿治疗，根据尿量多少调整利尿剂剂量。应用托伐普坦时注意监测血钠水平。 2. 因肾功能不全，肾小球滤过率20ml/m2/1.73m3，建议暂停螺内酯及达格列净，可以继续倍他乐克，托拉塞米，华法林，普伐他汀等药物治疗。 3. 注意血压和心率等生命体征变化，定期复查。

邹长虹：[医嘱] 1. 调整利尿剂方案，停用呋塞米，改用托拉塞米联合螺内酯，查血钠不高或偏低，可以联合托伐普坦，也可以联合恩格列净或达格列净，增强利尿作用。 2. 若增加利尿后心率仍快，血压不高，是窦性心律，可以联合伊伐布雷定控制心率治疗。一般心率目标70～80次/分，心率不可降太低。 3. 注意出入量情况，不能入量太少，影响血压，也不能入量太多，加重心衰。 4. 按照化疗方案周期化疗，复查血清游离轻链水平及免疫固定电泳，评估治疗效果。

邹长虹：[医嘱] 1. 建议心律失常医生咨询，行心内电生理检查，明确心律失常类型；同时行导管消融术治疗。 2. 发作心律失常时注意避免摔倒，若不能自行转复，可以静脉应用药物转复。