孔祥华医生的问诊记录

孔祥华：[医嘱] 继续保肝，每周监测肝功能，暂继续抗结核观察，如果转氨酶大于100，建议停结核药，我院门诊就诊对症治疗

孔祥华：[医嘱] 考虑心源性的引起的喘累可能性大。建议完善心脏的彩超、心电图、必要时动态的心电图、脑钠肽前体等，依据检查的结果进一步诊治。目前没有支持结核的相关依据，肺部CT没有明显的加重，痰病原学检查结核菌，真菌都是(-)，不暂时不建议加用结核药，待心脏状况稳定以后完善纤支镜找到病原学依据，再考虑是否需要抗结核治疗。

孔祥华：[医嘱] 首先1.建议积极抗炎复查血的炎性指标，评估是否因慢阻肺合并感染加重导致的气促、咳嗽。2.要追踪一下痰快培结核菌的结果看是否是(+)，如果是(+)，要做菌种鉴定及药敏检测，如果是(-)，就动态观察3个月或半年复查1次CT。3.要针对血液检测结果，或者痰病原菌的检测，来进一步调整抗生素的使用同时要控制心脏的情况，避免因心衰加重导致呼吸困难、咳嗽的加重，有可能激发结核的复发？4.要根据这个心脏proBNP的情况、心电图、心彩超等综合治疗。

孔祥华：[医嘱] 建议1.追踪病理结核分枝杆菌DNA结果，携带病理切片白片到我院评估是否可以进一步做病理结核耐药筛查2.这个DNA是指你病理切片，病理提示肉芽肿，它包括结核还有其他原因，几种情况病理都是肉芽肿。要做结核分枝杆菌DNA核酸鉴别。

孔祥华：[医嘱] 建议：1.你追踪一下9月份住院的痰培养就是纤支镜灌洗液的培养的结果是不是(+)，如果是(+)，就需要进一步做分枝杆菌菌种鉴定及药敏，排结核耐药情况。另外，如果是阴性的，要考虑再次留取痰液或者是纤支镜的灌洗液，查TB-SAT 和结核分枝杆菌罗氏培养，评估你目前体内结核菌是否转阴性同时结合肺部CT评估是否调整结核药种类及剂量。2.如果在常规抗结核基础上，针对基础疾病使用免疫抑制剂（激素），有可能对结核有一定影响，但影响不大，可以边使用边监测结核病情，如果结核病情加重再停用。3.可以到歌乐山来完善相关检查，评估下一步用药。我的出诊时间周一、周三全天。1号楼204诊室。歌乐山院区，结核五科，孔祥华主任。

孔祥华：[医嘱] 医师的建议：1.患者进一步完善颈部的CT，依据颈部的淋巴结情况，请外科医生会诊，了解是否必要手术切除。2.就是做颈部的淋巴结穿刺或者活检，取一些病理组织或者脓液，做结核菌的涂片、培养、X—pert的筛查，排查结核耐药的情况，以便于后期的调整抗结核治疗的化疗方案。3.完善胸部CT，排查肺结核同时了解有无纵隔淋巴结肿大，必要时支气管镜检查及EBUS-TBNA纵膈淋巴结。

孔祥华：[医嘱] NGS，结核TB-sat，TB-DNA，X-Pert,涂片，罗氏培养，纤支镜灌洗液检查，培养阳性再定下一步治疗

孔祥华：[医嘱] 建议做个肺部CT，X线胸片有些部位被遮挡，不能完全显露。另外可以查血液结核潜伏感染，看有无感染结核菌。

孔祥华：[复诊提醒] 1.复诊时间：2024.05.04 2.复诊方式：线下门诊挂号复诊 3.复诊前的准备： 带齐资料身份证 [加号机会] 医生已赠送患者1次加号机会

孔祥华：[医嘱] 喹乐酮类呢，是抗菌素，也是新的抗结核的药品，所以呢，你这个对结核有一定的作用，但应用时间短，所以影响不大，有结核病史，PPD有可能是阳性，但也有可能是阴性，不见得都是阳性。所以可以完善NGS检查，进一步明确病原体