张红军医生的问诊记录

张红军：[医嘱] 1.年龄大了，许多药不能用。氨茶碱片有效，可以用。再加上孟鲁司特钠片 10mg口服1/晚，试试效果。 2.氨茶碱有心脏方面的副作用，可以服用3天停2天，间断服用。 3.孟鲁司特钠片10mg口服1/晚。（相对来说副作用很小，服用后注意观察）

张红军：[医嘱] 左下叶肺炎，症状消失，但CT上阴影还在，建议1月后复查；两肺微结节，可以年度复查一下。

张红军：[医嘱] 1.磨玻璃结节和实性结节，是安密度高低不同分类的。暂时不需要用药。5mm以内的结节先是6月后复查，如果没有变化，可以再过1年后复查。 2.远离粉尘工作、烟草烟雾（一手烟、二手烟），有呼吸道感染及时就医。适当锻炼，增强免疫力。

张红军：[医嘱] 1.左肺上叶结节，6天后产生空洞，变化很快。这个结节也存在毛刺、分叶等高危征像。综合考虑，倾向于结核，但是肿瘤不能完全排除。建议行PPD、T-SPOT及肿瘤标志物进一步排查。 2.前后对比，肺结节小了一点。

张红军：[医嘱] 1.发现肺部结节9月，前后对比变化不是很大，没有高危征像，建议年度随访观察。下次检查如果结节明显增大，可以手术或消融；如果没有明显变化，可以继续年度随访观察。 2.患者偶有胸闷气短，可以行肺功能检查（+支气管舒张试验），排查一下哮喘、慢阻肺。

张红军：[医嘱] 1.肺功能报告，流速-流量环明显缩小，与气短关系大。 2. 2月份这个胸部CT问题不大。可以再复查一下，如果排除肺部问题，就考虑气短为心脏疾病相关。 3.可以用噻托溴铵吸入剂 1粒 经口吸入 1/日治疗，看看效果。 4.噻托溴铵粉吸入剂和舒利迭有效成分不一样。有可能噻托溴铵粉吸入剂适合你。

张红军：[医嘱] 1.从两次间隔8月CT报告看：结节5mm→7mm；纵隔淋巴结无肿大→增大。这个变化不是很大，不太像肿瘤，建议年度随访。 2.一般轻度支气管炎症不会引起淋巴结增大。结节7mm和5mm相差不大，而且是两个医院做的，可比性较小。 3.淋巴增大，不是肿大，下次随访再看看有没有变化。目前这个淋巴结太小，不好说具体原因。

张红军：[医嘱] 1.可以行双侧胸腔超声探查积液变化。另外，胸痛，要排查一下心脏疾病，比如心肌炎、心包炎及冠心病等。 2.双侧胸腔超声是探查积液变化情况，但是检查肺部不好。检查肺部病变，CT比较好。如果气短不适，可以行肺功能检查。 3.建议检查：胸部CT、心电图及心肌酶谱，待结果回报后决定下一步措施。

张红军：[医嘱] 1.考虑慢阻肺合并感染，如果卫生院治疗效果不好，建议到上级医院就诊。 2.寒喘颗粒，连花清瘟颗粒，羧甲司均囗服溶液，这些药可以服用；如果有布地格福吸入剂，可以加上。

张红军：[医嘱] 1.胸部CT影像上问题不大。间质性改变已经2年了，前后变化不大，可以继续年度随访观察。如果出现纤维化，及时干预。 2.目前肺部间质改变很轻，不影响寿命，不要过度担心。定期年度随访，只要不出现快速进展的纤维化，就不影响。