张劭夫医生的问诊记录

张劭夫：影像检查发现心包积液和右肺上叶磨玻璃影。8年前曾行左侧乳腺手术切除术。磨玻璃影呈点片状，似有“树芽征”，建议检查Tspot或PPD，进一步确定或排除结核。鉴于原有左侧乳腺手术切除史，目前主要问题是明确心包积液性质。建议当地医院就医，如果可能心包穿刺实验室检查确定心包积液性质。

张劭夫：患者未回复问诊，无法给出建议。

张劭夫：胸部CT检查发现左下肺7㎜结节。关于孤立性肺结节的专家指南推荐＜8㎜的结节可暂不处理，定期复查随访。你的肺结节有短毛刺，这个影像表现常是肺癌的表现之一，因此要重视。但由于结节太小目前定性困难且旨在定性的检查方法在如此小的结节中亦难实施，而且如此小的结节手术切除又难下决心。建议定期复查随访。鉴于结节形态有短毛刺故首次复查间隔时间不宜太长，三个月复查为宜。如果复查发现结节增大，就要考虑手术切除。

张劭夫：根据所提供的胸部CT报告描述，左下肺斑片状磨玻璃阴影以肺部感染可能性大。建议当地医院抗感染治疗。左胸痛与片子病变部位想符合，其与痰中带血可能与此有关。 鉴于左胸痛还应行心脏方面检查，进一步排除心源性胸痛。

张劭夫：根据症状及影像表现，提示为右下肺感染。由于既往无类似症状，无反复感染病史，故尽管病变位于右下肺近心膈角处，亦不支持肺隔离症。已经应用抗感染药物治疗11天，症状较前有所减轻，影像也有吸收，但仍有部分病变没有消散。通常肺部感染的好转顺序是先症状缓解，病变吸收需要时间较长。目前系统抗感染药物治疗仅11天，可能与疗程尚短有关，建议再用抗感染药物治疗3～5天观察。必要时可口服N乙酰半胱氨酸有利于病变吸收。

张劭夫：目前继发性肺结核诊断清楚，痰菌涂阳。具有传染性。初治。建议到结核病院或综合医院的感染科就医，接受规范化抗痨治疗。

张劭夫：既往有肺气肿、间质性肺炎、弥漫性细支气管炎病史。由于有基础性肺病，痰中查到白色念珠菌，应考虑白色念珠菌感染。即便不是感染，鉴于有基础性肺病也是感染的高危因素患者亦可预防抗真菌治疗。建议口服氟康唑治疗：氟康唑 0.2 每日一次。疗程2～4周。由于氟康唑可影响肝功能，期间要检查肝功能一次。

张劭夫：由于普通感冒是由病毒感染所致，所以在不继发细菌感染的情况下不必应用抗生素，可继续服用连花清瘟胶囊。乏力是感冒的症状，多休息，多饮水。如果持续心慌且不发热，要进一步看医生排除心肌炎。

张劭夫：多发肺结节管理的专家共识的建议，有下列情况的要进一步检查处理：1、部分磨玻璃结节，实性成分＞5㎜的；2、纯磨玻璃结节直径＞10㎜的；3、实性成分＜5㎜的部分实性结节或纯磨玻璃结节，在复查中发现结节增大的，日后恶性可能性大。进一步检查处理的方法包括二种，一是穿刺活检，二是PET-CT检查。 你的肺结节中最大的结节直径为5㎜，符合继续观察的处理原则。复查间隔时间首次半年，之后9～12个月复查一次，连续复查五年，如五年仍无变化可终止复查。如果期间发现结节增大，根据情况随时处理。

张劭夫：因几次询问，患者均未回复。故无法给予总结建议。