王能里医生的问诊记录

王能里：[医嘱] 1、生化符合婴儿胆汁淤积症，有解浅色便，血GGT值偏高，注意排查胆闭; 2、考虑照片存在色差，建议线下找医生观察大便颜色，并复查肝功能、MMP7和血质谱; 3、有情况变化，及时联系。

王能里：[医嘱] 1、熊去氧胆酸用量减至20mg/kg/d左右，余用药暂时不调整; 2、建议至我院进行评估，包括血药浓度和免疫指标等; 3、肿瘤科门诊咨询CA199增高; 4、有情况变化，及时联系。如有发热、皮肤黄染、精神不佳等不适，及时就诊。

王能里：[医嘱] 1、继续住院完善评估。扩心相关问题，请心内科协助评估； 2、肝功能示黄疸指标持续好转中，可考虑适当延长复查间隔； 3、多次生化示胆汁酸水平升高，可能与口服熊去氧胆酸有关，也不能排除NTCP缺陷病可能，可完善基因检测明确； 4、维生素D水平偏低，可加强补充维生素D； 5、由病房主治医生根据小孩病情完善相关评估，结合检查结果调整治疗方案。

王能里：[医嘱] 1、胆红素指标持续好转，转氨酶轻度升高，暂无需保肝治疗; 2、如皮肤黄染无加重，可考虑1月后复查肝功能； 3、可接种疫苗; 4、如有发热、频繁咳嗽、皮肤黄染加重、精神不佳等不适，及时就诊。

王能里：[医嘱] 1、复查肝功能示黄疸指标明显好转，继续口服熊去氧胆酸和脂溶性维生素; 2、如无皮肤黄染加重，可考虑1月后复查肝功能; 3、如发热、皮肤黄染加重、精神不佳等不适，及时就诊。

王能里：[医嘱] 1、生化仍有胆汁酸偏高，继续定期监测肝功能； 2、肌酸激酶和肌红蛋白升高，谷草转氨酶略高于当地参考值，考虑肌源性谷草转氨酶升高（除肝细胞外，肌肉组织中也谷草转氨酶），暂不考虑肝炎; 继续监测肌酶，同步检测转氨酶; 3、如有黄疸、发热、精神不佳等不适，及时就诊。

王能里：[医嘱] 1、生化符合婴儿胆汁淤积症，建议继续口服熊去氧胆酸和脂溶性维生素； 2、如无皮肤黄染加重，可考虑2周后复查肝功能，并完善血尿质谱和脂溶性维生素； 3、如黄疸指标持续不改善，可考虑完善基因检测; 4、如有发热、频繁咳嗽、皮肤黄染加重、精神不佳等不适，及时就诊。

王能里：[医嘱] 1、家属拟至我院住院评估，嘱保持联系，协助安排床位； 2、生化符合婴儿胆汁淤积症，血GGT进行性升高，大便色浅，建议排查胆道闭锁； 3、诉胸片未见蝶形椎骨，既往心超未见明显异常，目前Alagille依据不足，可考虑至我院复查心超，完善脊柱片，眼科检查角膜后胚胎环，必要时完善基因检测； 4、继续口服熊去氧胆酸和脂溶性维生素。

王能里：[医嘱] 1、生化不符合婴儿胆汁淤积症诊断标准，不考虑胆汁淤积症，如皮肤黄染无加重，可考虑1月后复查肝功能，并完善血常规、甲状腺功能和腹部B超； 2、目前胆红素9mg/dl，暂不予特殊用药； 3、如发热、频繁咳嗽、皮肤黄染加重等不适，及时就诊。

王能里：[医嘱] 1、检查B超发现肝大，建议复查B超注意肝上界，排除肝脏位置下移导致的假性“肝大“，建议随访B超和肝弹性; 2、目前肝功能指标正常，IgG正常，自免肝抗体阴性，暂不考虑自身免疫性肝炎，建议随访肝功能； 3、抗线粒体抗体阳性，可能与PBC有关，但血GGT指标正常，不支持PBC，建议随访相关抗体； 4、风湿科咨询有无其他风湿性疾病； 5、如有发热、皮肤黄染、精神不佳等不适，及时就诊。