许礼平医生的问诊记录

许礼平：从治疗的角度来讲，全身多发转移，身体条件允许，肯定是建议全身化疗+抗血管生成+免疫治疗。条件不允许减方案是可以的。如果连最强方案都控制不了，单药安罗替尼抗血管肯定是不够的。当年孩子小，能耐受多大强度的治疗需要评估和尝试。

许礼平：你这几个有点也没法整呀，磁共振如果没问题，至少说明大腿里面的肌肉群还好，一个月前也没增大，这个小点也不一定显像出来。还是再观察看看，如果明显增大，变硬就要高度怀疑了。观察变化，必要时就诊。也没有必要去纠结了

许礼平：请及时补充信息和沟通交流

许礼平：[医嘱] 1.四周期化疗后，肿瘤可能有所退缩，需颌面部外科就诊咨询有无手术机会。 2.若无手术机会，放疗科就诊，加入局部放疗。 3.注意下一复查需要全面，包括但不限于磁共振，CT和petCT检查以及必要的体检。

许礼平：你现在想的是面对的是egfr耐药的肿瘤细胞，已经吃了多年吉非替尼了，已经导致身体机能下降了。现在面对的是残留的特种兵，必须要换路线攻击。肿瘤控制不了才是最大的敌人。边走边看吧，也不可能化疗无止境的，若干周期以后如果控制的好，可以选择再调整方案。如果控制不好那要么上强度，要么加入放疗局部治疗手段

许礼平：你舍近求远，把片子送过去很麻烦的，这不是疑难杂症，当地医院可以解决。301不是你应该选择的最佳医院。本省的省级医院或专科医院足够解决你的问题，不是什么疑难杂症，也不存在治疗的特殊性。方案都是现成的。

许礼平：[医嘱] 1.请相关科室评估是否可以做肺部病灶穿刺术取病理，建议经济条件允许行petCT检查。病理和pet互相不可完全替代。 2. 最新的基因检测未见明确驱动基因，tbm，pdL1表达均为阴性，免疫治疗可能效果不佳。如果明确诊断，根据pet或CT评价病情，如果单发的可以行sbrt放疗，如果多发的咨询有无毁损治疗机会或者选择性毁损治疗。配合全身化疗±免疫治疗。如果不好毁损治疗那么考虑化疗±免疫治疗。

许礼平：右肺5.4*3.4cm的占位，伴有右侧胸腔积液，考虑肺癌。肺癌伴有刺激性咳嗽。现在要做的是穿刺活检明确病理，大体上治疗思路是能开刀开刀，不能开刀去做放疗(同步化疗)。

许礼平：不需要刻意查，必然有效果，如果现在疼痛口服药物，放疗以后减轻或者不口服药物或减量。这个目的只是姑息控制缓解。到时候随访复查的时候再一块查，频繁检查没有意义。你认为的无效和实际上有差距。你是肺部肿瘤手术切除了，本身想做术后辅助化疗，以巩固手术的作用。实际上在肱骨的转移灶可能很长时间以前就有了，全身化疗+免疫的作用并不能很有效的控制骨转移灶。但对于术后辅助的巩固不一定没有作用。后续治疗是否需要调整或换药，需要审视。基本的步调按照无有效阳性基因突变的四期肺癌处理，标准一线还是化疗+免疫四周期到六周期后免疫维持治疗。

许礼平：关注没问题，但不能过分焦虑。路还长着呢，以后碰到的事情还多呢，心态要好，看待事情要多角度去观察和思考。放宽心，正常生活。