王小娟医生的问诊记录

王小娟：[检查单] 1.检查项目：肺功能;支气管舒张试验;肺功能检查; 2.去医院落实检查，检查后上传，继续线上问诊 [生活医嘱] 有过敏性鼻炎，夜间咳嗽有可能是过敏性咳嗽，不除外咳嗽变异性哮喘。 可以口服复方甲氧那明胶囊止咳对症治疗。 如果肺功能支气管舒张试验阳性，可以吸入布地奈德都保对症治疗。

王小娟：[生活医嘱] 夜间迷走神经兴奋。气管容易痉挛，咳嗽会加重。 有可能是过敏性咳嗽，需要除外咳嗽变异性哮喘，可以查肺功能，肺CT明确。 可以睡前口服氯雷他定止咳，或者口服复方甲氧那明胶囊，选择一种就可以。

王小娟：[检查单] 1.检查项目：胸部CT; 2.去医院落实检查，检查后上传，继续线上问诊 [检验单] 1.检验项目：甲乙流核酸检测;血常规; 2.去医院落实检验，检验后上传，继续线上问诊 [生活医嘱] 建议您查血常规，肺部CT，有无肌肉拉伤？ 需要排查胸膜炎，随着呼吸或咳嗽时疼痛加重，咳嗽如果厉害，可以口服右美沙芬，有止咳作用。 需除外主动脉夹层，发病时通便会伴有高血压，一般无发热。 带状疱疹病毒感染，是一跳一跳的神经痛，皮肤上会起疱疹。

王小娟：[生活医嘱] 建议进食易消化半流食，如粥，面条。多喝水。避免脱水。腹泻次数多，可以口服补液盐。 [生活医嘱] 考虑急性胃肠炎 水样便排泄次数多，可以口服思密达止泻治疗。 急性胃肠炎，口服黄连素，诺氟沙星。可以口服双歧杆菌四联活菌胶囊，调节肠道菌群。和抗菌素间隔2小时口服

王小娟：[检查单] 1.检查项目：甲状腺彩超;甲状腺摄碘率; 2.去医院落实检查，检查后上传，继续线上问诊 [检验单] 1.检验项目：TRAb;TPOAb;TGAb; 2.去医院落实检验，检验后上传，继续线上问诊 [生活医嘱] 1、胰岛素高，可能有胰岛素抵抗，代谢综合征，胰岛素瘤，其他内分泌疾病，需要查内分泌指标，建议内分泌科就诊。 体重超标，脂肪肝，血脂高，可能有胰岛素抵抗。建议控制饮食，减重。 2、甲状腺功能回报:促甲状腺素低，游离三碘甲状原氨酸高，提示甲状腺功能亢进症，需要鉴别原发性甲亢，还是继发性。建议查TRAb，FT4，TPOAb，TGAb。查甲状腺超声，甲状腺吸碘率。 如果是桥本甲状腺炎后期可能转为甲减。 建议内分泌科就诊。明确诊断后对症治疗

王小娟：[生活医嘱] 化验血小板重度减少，需要紧急干预，建议输注血小板。 给予抗病毒治疗。 血小板减少增加出血风险，建议避免剧烈运动及外伤，注意口腔出血，避免应用影响血小板的药物，如阿司匹林，布洛芬 可以应用促血小板生成药物，如艾曲波帕。

王小娟：[生活医嘱] 体温超过38℃可以口服退热药，对乙酰氨基酚片，口服一片。 建议多喝水，口服补液盐，退热药间隔6小时如发热可以再吃。 肠道需要充分休息，可以喝粥，软面条，蛋羹等易消化饮食。

王小娟：[生活医嘱] 提示可能存在小细胞低色素性贫血， 可以补充铁剂，红源达，每天一粒。 尿常规白细胞1+问题不大，提示泌尿系感染，建议多喝水，可以口服左氧氟沙星抗炎治疗。 女性尿道短，容易感染，平时多喝水可以起到冲洗尿道的作用。

王小娟：[生活医嘱] 建议避免辛辣刺激的食物，吃完饭不要立刻躺下，戒酒。 [生活医嘱] 艾司奥美拉唑，可以睡前一粒，或者早晚各一粒，都是空腹口服。 达喜和硫糖铝否含有铝，不建议长期口服。

王小娟：[处方] 1个 [生活医嘱] 降血脂首先低盐低脂清淡饮食，适当运动减轻体重。 [生活医嘱] 血脂高，胆固醇7.28，低密度脂蛋白胆固醇4.87。 肝功能指标GGT 55，必须降血脂，减重。 降脂药物可以选择瑞舒伐他汀10mg每日一次睡前口服，依折麦布每天一片。 口服降脂药物要注意有没有肌肉疼痛，一月后复查肝肾功能血糖血脂，肌酸激酶。如果正常，此后每3月到半年复查。 降血脂药物不能停药，需要坚持长期口服。