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潘录生

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直播义诊｜积水潭足踝外科杜辉医生患者外固定架术后注意事项

外固定架术后患者及家属需要配合完成的任务主要有四方面：针道护理、调节外架、功能锻炼和定期复查。1.术后如何针道护理：a.什么是针道护理：骨针从外界进入皮肤的部位即为针道，每根粗针有一个针道，每根细针会贯穿皮肤两次，有两个针道，每个针道都需要独立护理。护理针道的目的在于维持针道周围皮肤的清洁，将针道分泌物顺利引出，减少针道感染及松动的机会，这对于维持外固定架的稳定从而获得正常的治疗效果至关重要。b.针道护理的准备工作：在术后的前两天会有医护人员帮您更换针道周围的纱布和切口的敷料，您需要仔细学习无菌操作的方法。建议您从术后第三天开始尝试自己进行针道护理。每次针道护理需要准备：肥皂，纸巾，无菌纱布，无菌棉签，消毒液少许倒入一次性纸杯（如果针道干燥无渗液无红肿，可以单纯用氯已定、碘伏或者酒精（三选一）消毒就可以，如果有红肿渗液或者较多结痂，需要再用一比一的双氧水／盐水混合物清洗干净分泌物后用氯已定、碘伏或酒精再消毒）。c.针道护理的步骤：每次护理前先将针道周围的纱布去除（此过程手指尽量不触及针道及皮肤，大腿的架子在去除纱布和消毒过程中需要有人全程将皮肤和肉往下压实），然后用肥皂彻底洗手，如指甲较长需提前修剪，用纸巾擦干双手。之后用手指轻轻按摩针道周围皮肤，使针道渗液流出，然后取未使用过的无菌棉签蘸取消毒液（注意只要棉签接触皮肤或骨针就不可以再放回纸杯中蘸取消毒液），轻轻从中间向四周擦拭针道周围皮肤，如果有渗液需充分挤出，如有面包渣样的结痂需轻轻擦除，尽量保持针道皮肤不要有厚的痂皮覆盖。擦完皮肤后再用棉签擦净骨针外露部分（从靠近皮肤部分擦向远离皮肤部分）。之后使用无菌纱布缠绕在针道周围。具体操作可参考本文附属视频?d.关于洗澡：在带架期间禁止将针道长时间泡在水中洗澡（含氯的泳池除外），但是在切口拆线三天以后就可以每隔1-3天用淋浴洗澡一次。淋浴洗澡是安全且对针道有益的，洗澡期间可以用淋浴将架子（特别是环架的孔内）上的浮尘冲洗干净，洗完后用干净的毛巾或大块的无菌纱布将水擦干，然后进行上节描述的针道护理过程。e.针道护理的频率：一般术后两周内渗出较多时可以一天护理1-2次，两周后根据针道情况可1-3天护理一次，推荐在淋浴后护理，效果最好。f.关于针道感染：术后早期针道周围浅黄色的透明分泌物是正常的，不用担心，只要定期进行针道护理即可，随着时间渗出物会逐渐减少。如果渗出物突然增多，颜色变得浑浊，并且伴有针道红肿疼痛，需要考虑针道感染可能，此时需要加强针道护理，一天两次或多次（根据渗出量），并口服头孢类抗生素三天，如果还不能控制，需要即使返院处理。如果顽固的针道感染不及时处理，可能造成针道松动，影响治疗效果，甚至出现骨髓炎，需要进一步治疗。g.固定针的数量：早期外架远近端都会有比较多的固定针，在后期少部分患者可能根据病情需要会进行减针。一种情况是部分针道感染或松动，需要提前去除，另一种情况是针道未松动，但需要减少外架刚度，促进成骨。也有部分患者进行了长节段的骨延长，在延长骨具备一定强度后可以保留较少的固定针并更换成简易外固定架（棒夹系统），及方便了日常生活和护理，同时可以进一步保护尚不足够坚强的新生骨。2.术后外固定架的调节方法（可以参考我在好大夫发表的科普视频文章）：a.泰勒空间外固定架（TSF）的调节：标准的TSF单元包含1-6号（旋钮附近有标识卡环，1-6依次为红橙黄绿蓝紫）六根调节杆，这六根杆的调节需要严格按照医生出具的调节处方调整。每一根调节杆上都有长度的刻度，每一小格代表1毫米，调节旋钮上有一个箭头，沿箭头方向调整一整圈（360度）读数就增加1毫米，逆着箭头方向调整一圈，读数就减少1毫米。一般建议将每天需要调整的量分成四次调整，比如今天需要将1号杆从145调成147，那么可以三餐前和睡前每次沿箭头方向旋转半圈，睡前需要将六根杆的实际读数和处方进行比对，以保证调整没有出现差错。即使调节不困难，也不建议一次将读数调整完，因为每天分成四次或多次调整更有利于新生骨的生长。调节杆分为两种，一种是普通杆，另一种是快装杆，快装杆有个滑块滑下后可以随意拉长或缩短杆的长度，滑上后可以再次锁死。对于部分关节部位矫形的患者（比如马蹄足或膝关节屈曲挛缩）可能需要定期打开滑块进行关节活动，以防止关节粘连，此时需要使用此滑块。对于截骨患者不需要滑下此滑块，可以用近端的保护旋钮旋转贴近滑块，可以防止滑块意外松动后杆的长度变化。b.伊利扎洛夫（Ilizarov）环式外架的调节：跟TSF相比没有固定的编号，也没有处方。医生会建议每一个调节旋钮每天的调节速度，一般也是一圈一毫米，每天可以分为四到六次调整。注意方向不要调反，自己需要定期评估畸形改善的情况，如果出现异常需及时联系医生，以防调节方向或数量出错。c.单边外架的调节：用内六角扳手将滑动块的旋钮拧松，然后用扳手调节延长旋钮，通常每次旋转60-90度，每天调节4-6次，需根据医生的调节建议，调整完毕后再将滑动块的旋钮拧紧。自己需要定期用尺子检查最近端和最远端的固定针之间的距离，以保证延长的顺利进行（偏差1-3毫米属于正常现象）。3.术后如何功能锻炼：每天早中晚功能锻炼三次。a.大腿外架的患者需要练习髋关节外展和膝关节屈伸活动。髋关节活动可以平卧在床上，健侧肢体垂于床边，家属帮助下将患侧缓慢外展直至最大角度并感觉大腿根内侧轻度酸胀，并在此角度休息一分钟，之后可以尝试再增大角度。膝关节的屈伸活动也需要平卧，首先用双手将大腿抱住使劲贴近肚子，然后大腿不动，家属用手托住足跟，靠重力或家属帮助缓慢垂下小腿，此时注意一定放松大腿前方肌肉，在最后的角度需要家属帮助轻轻下压小腿，屈曲到最大角度后缓维持度数不变缓慢将脚放到床上维持五分钟。练习伸直时可以脚跟下放置一个枕头，家属用手在膝关节上方匀速用力往下压五分钟，或在膝关节上方放置五公斤米袋持续压半小时。每周同一天用相机记录大腿外展和膝关节屈伸活动的最大角度，将照片传给医生以监测功能锻炼的效果。具体方法可以参考本文附属视频。b.小腿外架的患者需要膝关节屈伸锻炼和踝关节、足趾屈伸锻炼。膝关节锻炼方法同上，踝关节需要家属配合，在膝关节伸直时用力向上向下推足底，达到最大活动度后维持五分钟，睡觉时需要用带弹性的带子将足悬吊在架子上。足趾屈伸活动锻炼方法与踝关节类似。（如果外架跨过踝关节就不需要锻炼踝关节活动）???c.足部外架的患者主要需要注意锻炼足趾屈伸活动和膝关节伸直。因为足部外架患者很多时候在调整马蹄畸形的时候屈趾肌腱会逐步将脚趾拉向下，导致脚趾无法背伸。部分患者可能在术中已经将脚趾穿针固定在外架上，此时不需要做脚趾屈伸锻炼。其他脚趾没有固定的患者需要在调整过程中每天锻炼脚趾往上背伸的动作，需要持续从整个脚趾底部向脚背侧施加持续的力量，拉伸完毕后必须将脚趾悬吊在架子上保持锻炼的效果，防止脚趾屈曲挛缩。悬吊的方法可以用手纸卷垫在足趾下方，将橡皮筋横穿过纸卷然后挂在外架上，这样可以避免勒得过紧影响足趾血运。另外因为小腿三头肌跨过膝关节，所以部分患者在跟腱拉长过程中可能会影响膝关节伸直，所以需要每天练习压直膝关节，如果遇到伸直困难的情况需要用五公斤米袋压直膝关节（具体方法参照大腿外架）。4.术后如何复查：一般两种情况下需要复查：a.外架调整处方结束时，需要返院复查。可以扫描下方二维码预约复查门诊（地址在北京朝阳急诊抢救中心，预约不需支付费用，可随时取消或改约）。注意：北京医保患者需要提前加北京朝阳急诊抢救中心为定点医院。对于需要拍摄下肢全长片而又完全无法站立的患者仍需要到积水潭医院复查，您务必提前一周挂号，具体方法参考我的患教文章《杜辉医生门诊时间及最佳挂号方法》。在第一次处方调整结束后往往需要进行一到两次微调，通常微调可以在一周左右完成。当最后一次复查您被告知外架调整已经完成时可以回家休养，期间继续功能锻炼和针道护理，每一个月在当地医院拍一次片子通过好大夫在线上传给杜医生，根据片子的情况预约拆除外架时间。b.如果遇到针道红肿渗液增加，通过简单的抗生素处理没有任何好转的情况下需要及时在线与杜医生沟通，必要时及时返院复查，可能需要对针道进行处理或拔针。本文系杜辉医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

杜辉副主任医师北京积水潭医院足踝外科 4万人已读

直播义诊｜拇外翻十六问

拇趾外翻是引起足部不适的最常见疾病之一，俗称大脚骨，英文名称为Hallux Valgus，英文俗称为Bunion，其主要表现为大脚趾向外翻，同时伴有大脚趾内侧的骨性凸起。女性更为常见，男女比例约为1:2到1:3，到医院就诊的患者以成人为主，但是有研究表明接近一半的患者发生拇趾外翻是在20岁之前。这种疾病的诊断相对容易，但是有时拇趾内侧滑囊的增生、腱鞘囊肿和痛风性关节炎外表也和拇趾外翻非常类似，所以如果您怀疑自己有拇外翻但是不太肯定，建议寻找专业医生帮您做出准确诊断。我们的门诊每天要接诊大量的拇外翻患者，他们最关心的问题有哪些呢，我们总结如下：（1）拇外翻会遗传么，那为什么我父母没有我却有呢？研究证实六到九成的拇外翻患者有家族史，所以这是一种有遗传倾向的疾病，但是的确有部分患者没有任何家族史，那是因为拇外翻并不是单一病因的疾病，除了内源性的因素如遗传、韧带松弛、某些特殊疾病等以外，外源性因素也发挥了很大作用。（2）拇外翻是穿鞋不合适引起的么？那为什么我的好友天天穿高跟鞋却没有拇外翻呢？外源性因素中鞋子的确是最重要的原因。早在1958年，来自香港的研究证实穿鞋的中国人群中33%的人有不同程度的拇外翻，然而在没有穿鞋习惯的族群中发生率仅为2%。同样有趣的是，日本女性在20世纪70年代以前的拇外翻发生率非常低，因为她们的传统穿鞋习惯是对足趾没有挤压束缚的木屐，然而在那以后日本人穿鞋习惯的西化导致日本女性的拇外翻发生率明显上升。但是的确穿鞋不合适并不是拇外翻发生的唯一原因，拇外翻的发生是内源性和外源性原因共同作用的结果。（3）穿高跟鞋为什么会导致拇外翻呢？穿过窄过小的尖头高跟鞋最伤脚，这是因为很多时髦的高跟鞋非常窄小，足趾在鞋内受到明显挤压，长此以往，造成大脚趾内侧韧带组织的松弛，关节半脱位，而且高跟鞋还会加重大脚趾的籽骨的脱位，籽骨对于大脚趾的稳定性是非常重要的，所以我们不提倡过长时间的穿着过于窄小的尖头高跟鞋。（4）拇外翻会有哪些症状呢？最常见的症状是内侧骨突的疼痛、拇囊的红肿，严重时无法穿鞋或发生皮肤破溃，部分患者会因为趾背内侧神经在骨突部位受压导致大脚趾背内侧的麻木不适，病程较长的患者可能会出现关节退化导致行走困难。除此以外，还可能发生二、三、四等其它脚趾的症状，如脚趾屈曲变形的锤状趾，二、三跖骨头下的胼胝和长距离行走后疼痛。（5）平足和拇外翻有关系么？对此学术界仍有一定的争议，目前还不能证明平足是导致拇外翻的病因，但是临床上的确发现很多平足症的患者合并有较明显的拇外翻，而且对于拇外翻术后的患者，为纠正的严重平足往往也是导致畸形复发的一个危险因素。（6）如果已经发生了拇外翻，如何治疗呢？拇外翻的治疗分为两个阶段：第一阶段是用鞋子适应脚，即保守治疗，通过更换宽松舒适支撑力好的鞋子减少对骨突的摩擦，支撑足弓，并辅助以拇趾外展肌肉的力量练习，如果合并有跖骨头下的胼胝及疼痛可以采用特殊的足弓垫将跖骨颈抬高，减少跖骨头的负重，从而减轻症状。对于很多的拇外翻矫形器和分趾器，没有研究证实它们具有矫正畸形的效果。第二个阶段是用鞋子适应脚，即无论如何尝试更换鞋子，如何保守治疗，大脚趾的疼痛都无法很好解决，影响日常生活，可以考虑手术治疗，纠正前足的畸形。（7）那如何选择合适的鞋子呢？建议在下午或者傍晚去买鞋，此时您的脚是一天中最大的状态。一定要两只脚都穿上鞋子，来回行走感受鞋子的大小和舒适度，有鞋带的鞋子最好，以较大的一只脚参考，鞋底不能太薄，最长的脚趾离鞋的最远端需要有1-1.5厘米的空隙，大脚趾内侧的骨突部位最好对应较软质地的材料。（8）何时需要考虑手术呢？如果用鞋子无法适应脚，或者大脚趾挤压二、三脚趾导致二、三脚趾的变形、脱位或者骑跨等畸形时，需要考虑手术。（9）手术有哪些方式呢，可以微创手术么？拇外翻的术式有上百种，目前尚不能用一种手术方式治疗所有的拇外翻，比如合并大脚趾的严重关节炎时可能需要关节融合术，关节轻度半脱位的可以单纯软组织松解及紧缩手术，关节严重半脱位的可以截骨加软组织手术，如果是关节没有半脱位而只是跖骨关节面倾斜的情况，则单纯软组织手术反而会造成关节的反向半脱位。总之，手术方式必须根据患者的症状、查体和X线表现综合判断，具体术式因人而异，不可武断的用一种手术方式治疗所有的患者。所以，建议您寻找专业的足踝外科医生帮你制定具体的手术方案。至于微创手术，必须是在保证疗效的前提下，尽量减少手术带来的创伤；一味以小的切口来判断是否微创并不科学。微创手术必须严格把握适应症，否则容易带来转移性跖骨痛、截骨不愈合、关节脱位加重等并发症。（10）手术采用什么麻醉呢？目前麻醉的方法也是越来越先进，我们的麻醉医师可以做到在B超引导直视下麻醉脚周围几根特定的神经，就可以无痛的手术了，对身体的影响极小，而且术后的镇痛效果更佳。（11）手术需要打钢钉么？一般来讲，如果中到重度的拇外翻通常需要将骨头截开，摆到正常的位置上让它长好，现代骨科的良好的内固定技术可以保证截骨的高愈合率，减少再次手术的风险，并且我们所用的螺钉一般为钛合金材质，不影响日后的核磁共振检查，螺钉一般存在于骨内，不进关节也不会刺激肌肉和韧带，可以终身不用取出。（12）术后多久可以下地活动？目前我们采用的截骨方式大部分是国际上最为流行的Z字截骨术，非常稳定，配合以坚强的内固定，一般术后两天疼痛减轻后即可下地活动，配上充气的支具靴即可完全负重，不需要扶拐。一般术后一周左右伤口愈合较好以后即可恢复上班或上学。术后三到四周可以开始进行大脚趾屈伸功能锻炼。（13）术后多久可以穿自己的鞋子走路？通常年轻患者术后六周拍片复查，如截骨按预期愈合则可以穿自己的运动鞋开始走路，老年患者如果骨质较为疏松需要推迟两至四周。（14）手术有风险么？当然有，可能的风险有畸形矫正不足、矫正过度、畸形复发、截骨不愈合、感染、皮肤愈合不良、关节僵硬等等，每一种可能都有1-5%的发生率，但是如果经过专科医生详细的检查及良好的手术操作以及患者的耐心配合，可以将各种并发症的发生率降至最低。（15）手术会留疤么？如果是截骨术，通常我们选择的切口是在脚内侧，尽管会留下疤痕，但是通常不容易被发觉，相反，如果足背有切口，通常会很容易发现。（16）手术完了是不是我就可以穿漂亮的高跟鞋了？很多患者误以为手术完了可以穿时髦的尖头高跟鞋，实际情况是：手术完了可能要跟尖头的高跟鞋说拜拜了，因为手术完了的脚恢复了正常形态，没有办法挤进狭小的尖头皮鞋，如果还是要强行挤进去，很可能导致畸形复发。

杜辉副主任医师北京积水潭医院足踝外科 1.8万人已读

直播义诊｜前足术后弹力绷带包扎方法

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