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如何治疗无症状性肾结石?做为一名泌尿外科结石专病医生,门诊经常会碰到好多体检发现或检查其他疾病偶然发现肾结石来就诊的患者,他们有个共同特点是没有不适,没有疼痛,没有积水,感染,发热,部分患者尿检中会有红细胞增多,也就是无症状性肾结石。这类患者如何诊治,今天,我结合目前的临床证据和自己的临床体会来做一简单阐述。目前,对于无症状的肾结石患者的最佳治疗方案,尚未达成明确共识。目前临床医生对无症状肾结石的处理方式主要包括主动监测、药物溶石治疗、体外冲击波碎石术(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)、经皮肾镜碎石取石术(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)以及逆行软性输尿管镜手术(retrogradeintrarenalsurgery,RIRS)。处理方式的选择主要取决于结石的大小、位置、成分以及患者的主观诉求和职业要求。不同的干预措施会影响患者的预后。如何能根据结石状况的个体差异而选择最有益于患者的处理方式是临床医生关注的重点。我将从无症状肾结石的主动监测、药物治疗以及微创手术治疗三个方面进行简单阐述。主动监测已成为大多数无症状结石临床处理的主要措施。一般建议,确诊后应间隔6个月进行一次症状和结石状况评估,以后每年一次,可通过超声、泌尿系平片或CT进行检查。药物溶石治疗无症状肾结石仅适用于特定的结石类型,主要是尿酸结石。口服溶石药物治疗可以溶解结石中的尿酸成分,但不能溶解含钠或铵的尿酸盐结石。治疗前的结石成分分析、尿pH测量以及X线特征可以提供有关结石类型的信息。口服药物溶石通过使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠碱化尿液来进行。个人经验,患者的尿液pH值越高,化学分解作用越有效。但是,用药期间要主动检测尿液pH值,保持在6.8-7.2最佳,太高会促进磷酸钙结石的形成。无症状肾结石的微创手术主要包括ESWL、RIRS和PCNL。对于无症状肾结石外科治疗方法的选择,同样取决于结石的大小、位置、成分以及患者的需求。其中,结石大小、位置是决定手术选择最重要的影响因素。结石直径>15mm;或结石直径<15mm,但不能进行主动监测的患者建议进行积极治疗、高危职业患者以及治疗依从性差的儿童,应行手术治疗。对于孤立肾患者,强烈建议行预防性手术,这类患者自发排石出现梗阻时,发生肾衰竭的风险高。无症状肾脏憩室结石患者,个人认为,没有自行排石的可能,建议定期随访观察,不建议手术治疗。总之,无症状肾结石治疗:1.如若结石在4mm以内,仍建议密切观察;2.如若结石在4-10mm之间,建议选择体外冲击波碎石(但需排除碎石不利因素:过度肥胖,结石HU>1200);3.如若不然,则暂无推荐治疗方案,建议根据个人认知及不同医疗中心的优势技术进行选择。最后提醒大家,肾结石对肾脏功能以及身体健康的危害,并不是和症状表现成正比。所以,千万不要以有无症状来判断是否就诊,发现肾结石后,应根据医生的建议积极应对、做到早查早治,防止酿成大祸。您懂了吗,关注我,让您医“石”无忧。
异位肾结石的诊断与治疗刘女士今年54岁,2年前就出现肾绞痛,但是并没有积极处理,半年前再次出现肾绞痛,终于到医院进行检查,竟然意外发现自己的右肾和别人长的不一样,于是来到我门诊就诊。患者当时做彩超发现她的右肾在盆腔里,肾门朝向外前方,而正常人的肾脏位于后腰部,腹腔后方,脊柱的两侧后方。同时我发现患者右肾有一颗直径达3cm的结石横在肾盂。对于这么大的结石,我们一般考虑做经皮肾镜手术,进行后腰部穿刺,将结石打碎后取出,但是刘女士的肾处于盆腔,加上肾脏形态畸形,输尿管的迂曲畸形,支配肾脏血管的畸形,这种方式行不通。最终我们决定采用更安全可靠的治疗方案--经尿道输尿管软镜右肾结石钬激光碎石术。经过完善的术前准备,术中我们成功将这块3cm的结石击碎,并且没有损伤周围脏器,术后病人恢复良好,很快康复出院。异位肾是一种罕见的肾脏先天畸形,由于胚胎时期肾血管的位置异常,导致肾脏在胚胎发育过程中无法上升到正常的位置而出现在髂腰部及盆腔,极少数异位肾甚至能穿过横膈进入胸腔,总发生率为1/900,其中盆腔异位肾发生概率为1/3000至1/2200,当常见疾病发生在异位肾上时,应该有充分的术前评估,更具体的方案选择和更严谨的手术治疗。
肾结石的科学预防和规范治疗肾结石是泌尿系结石中最常见的疾病,其中大部分为含钙结石,约占肾结石总量的80%。,而含钙结石中绝大部分为草酸钙结石,约占含钙结石的60%,具体进一步分为一水草酸钙或二水草酸钙结石等。所以,您是不是大致明白了,您可以这样认为肾结石绝大部分都是草酸钙结石,而另外一少部分属于磷酸盐结石(磷酸钙、磷酸镁铵结石)、尿酸盐结石(非含钙结石)等。因此,对于肾结石的治疗和预防,我们今天主要涉及到就是草酸钙结石的规范治疗和科学预防方法。???????????肾结石形成的原因必然是一个复杂的机制,主要包括四个层面:外界环境、个体因素、泌尿系统因素和尿液的成石因素。1.外界环境:包括自然环境和社会环境,气候和地理位置就是我们所说的自然环境,正是因为如此,在中国肾结石的发病率从北往南逐步增高,而社会经济水平和饮食文化则属于社会环境;2.个体因素:种族、遗传、饮食习惯、代谢性疾病和服用药物等属于个体因素;3.泌尿系统因素:肾脏慢性损伤、肾脏本身合并疾病(多囊肾、肾小管畸形、髓质海绵肾)、泌尿系统梗阻、感染、异物等;4.上述三种因素作用下最终导致尿液成分过饱和,抑制结石形成因素降低,促进结石形成因素增加,导致肾结石形成。??????????肾结石患者的临床表现或症状可以千差万别,患者可以没有任何症状,也可以出现各种不同的症状,主要表现为腰痛和血尿,部分患者有结石排出病史和感觉,严重者或进一步发展可出现发热、无尿、肾积水、肾功能不全等。当然也有不少患者无任何症状,在健康体检中偶然发现。但是需要提醒大家,无症状的结石并不意味着患者的病情轻或肾功能正常。肾结石的治疗方法有很多种,因人而异,因病情不同而不同,取决于结石大小、数量、位置、伴随症状和患者是否出现严重的并发症等。一般来说,直径≤6mm的肾结石,无尿路梗阻和感染,都可以尝试药物排石,也俗称为保守治疗。直径≤4mm的肾结石,自然排石率可高达80%,再辅助药物治疗,可进一步提高排石效率。但是直径≥7mm的结石,自然排出结石的概率明显降低。保守治疗的主要方法有:每天大量饮水,保证饮水量在3000ml以上,保证24小时尿量大于2000ml,服用非甾体类药物或α受体阻滞剂、钙离子拮抗剂促进排石,另外也可以服用一些利尿通淋的中成药,比如肾石通、排石颗粒等。较小肾盏结石可长期滞留肾脏,无任何症状,对于此类结石,如果没有产生危害可以密切观察,如果结石增大或引起严重症状、导致肾积水、肾盏扩张、继发感染等,应及时治疗。对于7mm—20mm的单发肾结石并且不合并肾积水和感染的,可以尝试体外冲击波(ESWL)碎石,当然ESWL本身的效果是相对的,可能部分患者效果不佳,而且ESWL存在一定的禁忌证。如果体外碎石效果不理想,不建议患者反复体外碎石,前后两次体外碎石时间间隔至少一周,一般认为需要10-14天,建议连续两次体外碎石无明显效果的患者要果断采取其它方法碎石,不要盲目反复体外碎石。对于1.5-2.5cm左右的结石,如果体外碎石效果不佳,可以通过输尿管软镜治疗,可以取得明确的治疗效果,前提是输尿管无明显狭窄和结石继发感染的情况。而且输尿管软镜是通过尿道这一人体自然腔道手术,创伤很小,术后恢复很快,效果确定,创伤较小。对于>2.5cm的较大肾结石或多发结石或存在严重肾积水等需要经皮肾镜碎石,需要通过患者腰部打孔,直接穿刺进入肾脏寻及结石将其击碎取出,这种手术方式虽然有创伤,但是效果确定,适合于肾脏较大、较多、较为复杂的情况。对于肾脏结石的科学预防方法,其实普通人由于专业知识的缺乏,存在一定的认识误区。预防肾结石,尤其含钙肾结石需养成良好的生活习惯和调整饮食结构,保持合适的体重指数,适当的体力劳动,营养均衡,增加富含枸橼酸的水果摄入是预防肾结石复发的重要措施。具体如下:1.增加液体摄入,可以增加尿量,从而降低结石成分的过饱和状态,预防结石复发。推荐每天饮水量在3-4L,每天尿量在2L以上,关于饮水的种类,一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜,草酸含量高的有咖啡、红茶、葡萄汁、苹果汁和可乐等,推荐多饮用橙汁和柠檬水。关于水质的软硬度目前没有明确证据证明和结石一定相关,因此对于广告宣传的软水不利于结石的说法没有科学依据。2.调节饮食结构主要包括对于饮食正常含钙的摄入(800-1000mg/d),正常或适当程度的高钙饮食对于预防含钙结石复发具有临床治疗价值,但是饮食含钙以外的补钙对于结石预防不利。因此摄入正常含钙饮食、限制动物蛋白饮食和钠盐摄入比传统的低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用。3.限制饮食中草酸的摄入量,草酸钙结石尤其是高草酸尿症患者更应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、西芹、菠菜、大黄、红茶等食物,其中菠菜草酸含量是最高的,肾结石患者尤其要注意。4.限制钠盐的摄入,每天推荐钠的摄入量应低于2g。5.限制动物蛋白过量摄入,过多摄入动物蛋白会导致尿液中钙和草酸盐排泄量增加,促进结石形成,推荐每天动物蛋白控制在150g以内6.减轻体重7.增加水果和蔬菜摄入,当然需要注意那些富含草酸的食物