妇产科

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)是指妊娠期发生或首次发现的不同程度的糖耐量异常，约占妊娠合并糖尿病的90%左右。近年来，通过严格控制妊娠期糖尿病孕妇的血糖，加强胎儿监测，孕妇的合并症明显减少，围产儿死亡率明显下降。但孕期未得到及时诊治的糖尿病孕妇，其母儿近期、远期并发症发生率仍较高。妊娠前患有糖尿病者，糖尿病病程较长，病情程度相对较重，如果孕前及孕期血糖控制不满意或孕期未进行严密监测，母儿并发症将明显增加。GDM孕妇血糖升高主要发生在妊娠中、晚期，此时胎儿组织、器官已分化形成，所以GDM孕妇胎儿畸形及自然流产发生率并不增加。但妊娠早期诊断为GDM的孕妇，尤其伴空腹血糖(FBG)升高，即患GDMA2者，其胎儿畸形及自然流产的发生率与孕前糖尿病合并妊娠者相近似。孕妇并发症1.自然流产：妊娠前及妊娠早期高血糖，将会影响胚胎的正常发育。若导致胚胎严重畸形，胚胎将停止发育，发生流产。2.先兆子痫：糖尿病病程长、伴微血管病变以及孕期血糖控制不佳者，妊娠高血压综合征(PIH)发生率明显增加。糖尿病合并肾病时PIH发生率高达54%。糖尿病孕妇一旦合并PIH，围产儿预后较差，所以，孕期应积极预防PIH的发生。3.酮症酸中毒：妊娠早期并发酮症酸中毒，将增加胎儿畸形的发生；妊娠中、晚期并发酮症酸中毒，将加重胎儿缺氧的程度，严重者导致胎死宫内，同时也影响胎儿神经系统的发育。酮症酸中毒主要见于Ⅰ型糖尿病合并妊娠者以及未能及时诊断、治疗的GDM患者。与非孕期妇女相比，孕妇血糖轻度升高8.33一13.gmmol/L，即可引起严重酮症甚至诱发酮症酸中毒。4.胎儿宫内发育受限：主要见于糖尿病伴有微血管病变的孕妇。妊娠早期高血糖具有抑制胚胎发育的作用。另外，糖尿病合并微血管病变者，胎盘血管也常伴发异常，导致胎儿宫内血流供应减少，影响胎儿发育。5.羊水过多：原因不太清楚，可能与胎儿血糖水平高，导致高渗透性利尿，胎儿排尿增加有关。胎儿畸形也是导致羊水过多的原因之一。6.巨大胎儿：发生率达25%一40%。常见于GDM和孕前糖尿病无血管病变者，肥胖的糖尿病孕妇巨大胎儿发生率明显增加。巨大胎儿发生率与妊娠中、晚期孕妇血糖水平呈正相关，巨大胎儿经阴道分娩肩难产机会增多并导致产伤。7.孕期血糖控制不理想的GDM者，泌尿生殖道感染的发生率也增加。8.GDM孕妇产后5一16年，大约有17%一63%将发展为2型糖尿病；再次妊娠时GDM的复发率高达52%一69%，而且多发生于妊娠24周以前。围产儿并发症 1.新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)：胎儿高胰岛素血症具有拮抗糖皮质激素促进孕期肺Ⅱ型细胞表面活性物质合成及诱导释放的作用，使胎儿肺表面活性物质产生和分泌减少，导致胎儿肺成熟延迟，新生儿RDS发生增多。糖尿病孕妇的新生儿RDS发生除与胎儿肺发育成熟延迟有关，还与以下因素相关：提早终止妊娠、剖宫产分娩及新生儿窒息。近年来加强了对糖尿病的孕期处理，推迟终止妊娠的时机，新生儿RDS的发生已明显减少。Kjos等的研究表明，孕妇血糖控制理想、妊娠38周后分娩的新生儿RDS发生率与正常孕妇相近。2.新生儿低血糖：由于胎儿存在高胰岛素血症，离开母体高血糖环境后，新生儿若不及时补充糖，新生儿低血糖发生率高达30%一50%，主要发生在出生后12小时内。由于产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关，所以产程中孕妇血糖应维持在4.4一6.7mmol/L。产程中血糖升高者，应及时静脉滴注小剂量胰岛素。3.新生儿红细胞增多症：胎儿慢性缺氧可诱导红细胞生成素产生增加，刺激胎儿骨髓外造血，进而引起红细胞生成增多，导致新生儿红细胞增多症，发生率高达30%。新生儿出生后，体内大量红细胞被破坏，胆红素产生增加，造成新生儿高胆红素血症。如伴窒息，将加重新生儿高胆红素血症。4.新生儿肥厚性心肌病：10%一20%的新生儿有心脏扩大，其原因不清楚，主要见于血糖控制不理想孕妇分娩的巨大儿。超声心动检查显示心脏扩大、75%室间隔肥厚、心肌肥厚。仅少部分新生儿表现有吸困难，严重者将会发生心力衰竭。多数新生儿的心脏扩大能够恢复正常。5.新生儿低钙低镁血症：糖尿病孕妇常伴低血镁，继而导致新生儿低血镁发生率升高。大约30%一50%糖尿病孕妇新生儿患有低钙血症，主要发生在出生后24一72小时，多数是无症状者，可能与新生儿低血镁，继而引起甲状旁腺激素产生减少有关。6.肾静脉栓塞：极少见，其发生原因不十分确切。如该病发生又不能得到及时诊治，新生儿死亡率极高。7.新生儿远期并发症：糖尿病母亲子代患肥胖症的机会增加。研究显示，巨大儿1岁时，体重正常，但儿童期又出现肥胖；成年后2型糖尿病发病增多。有研究显示，母乳喂养可推迟儿童糖尿病的发生。长期追踪结果表明，GDM对子代智力发育的影响报道不一致。8.新生儿崎形：孕前患有糖尿病的孕妇胎儿崎形发生率明显升高，为2%一10%。2002年Sheffield等报道胎儿崎形发生率为6.1%。胎儿常为多发畸形，常见畸形种类有心血管系统的畸形，如大血管错位、室间隔或房间隔缺损和单心室。中枢神经系统的畸形，如无脑儿、脑积水、脑脊膜膨出、脊柱裂和前脑无裂畸形。消化系统的畸形，如肛门及直肠闭锁.其他还有肾发育不全、多囊肾、肺发育不全及骨骼畸形如尾部退化(caudal regression)综合征。以上以心血管系统及神经系统畸形最常见，对胎儿造成的影响最为严重。孕前将糖尿病患者血糖控制到正常并维持妊娠早期血糖在正常范围者，胎儿畸形明显减少。9.围产儿死亡：近年来，重视了孕期血糖控制并加强孕期母儿监测，妊娠晚期不明原因的胎死宫内已极少发生，围产儿死亡率明显下降。孕期漏诊以及未接受治疗的糖尿病患者，妊娠晚期易并发胎儿窘迫，严重者出现胎死宫内。孕妇合并酮症酸中毒时，胎死宫内发生率高达50%。

盆底肌康复治疗包括盆底肌训练(最常用的是Kegel锻炼法)、电刺激、生物反馈等行为疗法。我院于引进广州杉山公司PHENIX USB 4仪器开展盆底肌康复治疗。但在临床实践中发现，产后妇女对盆底相关知识的认识不足成为其接受盆底肌康复治疗的最大障碍。妊娠和分娩对盆底肌肉有不同程度的损伤，从而影响产后性生活质量及引起产后尿失禁、盆腔器官脱垂等症状，是女性盆底功能障碍性疾病(pel-vic floor dysfunction, PFD)的独立危险因素。中国女性约有1/3遭受尿失禁之苦。国际上普遍认为早期盆底肌肉训练对提高产后性生活质量、预防和治疗产后尿失禁、盆腔器官脱垂具有重要意义。在欧洲，特别是法国运用电刺激和生物反馈技术治疗尿失禁、子宫/膀胱脱垂、阴道紧缩度降低等已有27年的历史，形成了一套科学、规范、有效的治疗体系。我国近几年才引进并开展盆底康复技术，并已引起国内妇产科专家的极度关注，成为继妇科肿瘤、内窥镜后的又一妇产科亚学科。我院对在孕妇学校接受健康教育的孕妇在授课前进行了盆底肌康复知识和孕期保健知识的问卷调查，结果显示：健康教育前孕妇的盆底肌康复知识知晓率<40%，说明健康教育前孕妇对盆底肌康复知识的认识不足。虽然孕妇对盆底相关知识的知晓率低，但是在接受盆底康复知识健康教育后，她们对盆底相关知识的认识明显提高。通过健康教育可以提高人们对盆底相关知识的认识水平。对产后42天的妇女进行常规盆底肌肉训练，从而大大减少盆腔器官脱垂、阴道松弛以及尿失禁等盆底功能障碍性疾病的发生，唤醒盆底的神经及肌肉，使阴道更好地恢复到产前大小、敏感状态，从而提高生活质量。专家提醒生完宝宝的妈妈们，一定要重视产后盆底康复的问题。