邵阳学院附属第一医院

VTE 是外科手术常见并发症。如无预防措施，普通外科手术病人深静脉血栓（DVT）发生率为 10%～40%。有证据显示，如采取合适的预防措施，DVT 相对风险可降低 50%～60%，PE 相对风险可降低近 2 / 3。其中穿弹力袜就是预防措施之一。但弹力袜如不注意穿着方法，有可能发生一些并发症。案例分享患者，男性，2020-08-17 在腰硬联合麻醉下右侧腹股沟斜疝疝囊高位结扎 + 无张力修补术，手术过程顺利，术后病情稳定。术后医嘱按常规监测生命体征、观察切口情况及适当补液等对症处理外，同时积极预防 VTE，包括嘱患者穿预防血栓的弹力袜。发现过程：术后当晚，患者穿弹力袜后感到双下肢大腿根部发痒、刺痛，脱下弹力袜后见密集水疱无数个。即脱下弹力袜，当时局部未予特殊处理，嘱患者注意保护水疱处以免水疱破损感染。伤口评估：2020-08-20，术后第 3 天，患者感到大腿根部水疱处仍奇痒无比，影响睡眠。经评估，考虑弹力袜引起的 2 期压力性损伤。水疱处理：对水疱处皮肤进行常规消毒后（碘伏消毒 2 遍），用 2 ml 一次性无菌注射器将较大的水疱刺破，挤出疱液；再用生理盐水棉球将碘伏擦洗干净，内用藻酸盐敷料，外用水胶体透明贴固定。见下图。效果评估：经过处理后患者当即感到局部发痒减轻，心情也较前好转，当晚安心入睡。后续处理：2020-08-21-16:00，部分水胶体卷边起脱，揭开敷料后可见淡黄色渗液，局部无发痒疼痛等不适。按上述方法对起脱部位的敷料进行更换。患者予 2020-08-24 出院，告知患者及家属如敷贴未起脱可以不用处理。三天后门诊随访，伤口已愈合。案例小结查阅文献，有因穿着弹力袜尺寸不合适引起的压力性损伤的个案报道。国内指南尚未指出弹力袜的使用时长及评估次数，在弹力袜使用具体时间上描述含糊不够具体。临床上可对弹力袜穿着时间进行研究，如每 5～6 h 穿脱 1 次，间歇 30 min，这样有助于减少患者长时间穿着弹力袜的不舒适感，也便于护士评估患者腿部情况。另外，在选择抗血栓弹力袜时要结合患者的意愿，选择款式时要考虑患者的舒适度，使用弹力袜期间要加强宣教和动态评估，以免因弹力袜穿着不当引起的并发症及纠纷。如何选择和使用弹力袜？1如何区分弹力袜？在选择弹力袜之前，我们先来了解弹力袜的分类，以免选择时出现错误。医用抗血栓压力带：也就是案例中患者所使用的抗血栓弹力袜，又叫抗血栓压力带、抗血栓梯度压力带、医用袜型防血栓压力带。其主要作用是通过向下肢提供循序递减的压力，促进下肢静脉血液回流，从而预防深静脉血栓的形成。医用静脉曲张压缩袜：又名静脉曲张袜、医用静脉曲张袜、治疗性静脉曲张袜、医用静脉曲张弹力袜。适用于对抗腿部血管内静脉高压状态，促进静脉血液回流，治疗静脉曲张。来看一下医用抗血栓压力带和医用静脉曲张压缩袜的区别：2如何选择抗血栓压力带？选择抗血栓压力带时要先进行测量，可以按照下面这个表格的尺寸，分别测量患者脚踝、小腿肚、大腿（长筒）的周长来选择合适的型号。脚踝和小腿肚的周长数值不相符时，以小腿肚的数值作为参考。也可以参考目测法：身高 160 cm 的女性一般为 S 号、身高 170 cm 的男性一般为 M 号。3抗血栓压力带使用时要注意什么？1. 根据患者腿围大小选取适宜抗血栓压力带，教会患者家属穿戴，并告知穿戴抗血栓压力带注意事项，观察患者血液循环有无异常表现。2. 抗血栓压力带可以在术前、或术后 6 小时内开始使用。抗血栓压力带全天使用（或每天穿着时间不少于 12 小时），全天使用的每 12 小时停用 30 分钟，观察皮肤温度、湿度、颜色、肿胀情况。注意倾听患者的主诉及对治疗的忍耐度，发现异常及时报告医生并处理。3. 定期用中性洗涤剂在温水中清洗，水温不宜超过 40 ℃，不要拧干，用手挤或用干毛巾吸除多余的水分，于阴凉处晾干。4. 勤剪指甲，在干燥季节要预防脚后跟皮肤破裂，避免刮伤压力带。如何穿好弹力袜？弹力袜的使用方法可以概括为：一套二翻三撑四提。一套: 一手伸进袜筒，捏住袜头内二寸的部位。二翻: 另一手把袜筒翻至袜跟，把绝大部分袜筒翻过来、展顺。三撑: 两手拇指撑在袜内侧，四指抓住袜身，尽量使足趾伸入袜卷。四提: 以拇指为导引，轻柔向上拉起弹力袜，经过足趾、脚踝和小腿到达应至之处，穿好后将袜子贴身抚平，不可打褶，上端勿反折 ( 压力均匀分配腿上) 。提醒：每天观察下肢与袜子周长的配合度，保证不发生折叠。

原创 甲状腺书院 引言 由中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国医师协会科普分会甲状腺科普专委会、甲状腺科学会及北京弘医医学发展基金会主办的「2018 甲状腺菁峰会」于 8 月 11～12 日在江苏南京召开。会议聚焦「甲状腺癌的精准医疗」主题，构建了一个甲状腺领域多学科交流的高端学术平台。北京协和医院李小毅教授分享了对甲状腺微小乳头状癌治疗策略的思考。 甲状腺癌的发病率增加是目前全球的一个普遍现象，其中微小乳头状癌（≤ 1 cm，PTMC）的增加占了绝大多数。北京协和医院 2014 年甲状腺癌总手术量达 2611 例，其中 PTMC 1721 例，占了 68.2%。随着 PTMC 不断增多，且其预后十分良好：20 年的疾病特异性生存率超过 99%，局部或区域复发率为 2% ~ 6%；在治疗决策时，不仅要关注治疗对生存、复发的影响，也要顾及到不同治疗选择带来的风险、以及对患者生活质量的影响。从目前情况看，对 PTMC 诊治方案的决定会很大程度上影响到整个甲状腺癌整体人群的疗效、结局。 PTMC 并不等于低危癌，手术治疗仍是不少 PTMC 患者重要的治疗方案。PTMC 明确的手术指征包括：临床发现有淋巴结转移（cN1）的患者；即便无临床发现淋巴结转移（cN0）的患者、但存在以下情况者、仍属高危 PTMC，应行手术：肿瘤靠近重要结构，或为恶性程度高的乳头状癌亚型。手术方案中，对于腺体切除，前者应采取全切或近全切除术；而没有腺体外侵犯、cN0 的 PTMC 患者，若手术采取患侧腺叶切除即可，除非有明确的对侧腺叶的切除指征。在淋巴结清扫时，对临床上有明显淋巴结转移的患者，治疗性中央区、侧颈区淋巴结清扫可改善预后，因此各指南均建议施行；而对临床未发现淋巴结转移的 PTMC（cN0）是否行中央区淋巴结清扫（预防性清扫）一直存在争议，虽然预防性清扫不能改善疾病特异性生存，但考虑到再手术的风险、以及预防性清扫结果可能改变疾病分期、影响后续治疗方案，因此预防性清扫仍有价值，中国指南（2012）建议行患侧中央区淋巴结清扫。 虽然对于上述 PTMC 患者诊治方案较明确，但是临床中仍存在一些问题，例如：临床中如何确认 cN1、以确定手术指征及安排恰当的手术方式？如何实施 FNA？是否仍旧对于 1 cm 以下的结节不做 FNA，但是这样如何避免手术患者最终手术病理为非恶性病变的结果？如何采用如基因检测等辅助诊断手段、实现精细化诊治的目标…？ 对于低危的 PTMC 患者，更重要、更困难的决策是不手术、观察随诊。美国甲状腺协会（American Thyroid Association, ATA）2015 版指南调整了怀疑恶性结节进行 FNA 的标准，由原来的 ≥ 0.5 cm 变为 ≥ 1 cm，而且认为低危 PTMC 严密监测也是一种治疗选择。这样的改变，可能导致临床中很多 PTMC 均不穿刺、也多不会进行手术治疗…此指南推出后，引发了全球争议浪潮。该指南对 PTMC 诊治方案的更新，主要基于两项日本前瞻性研究（Ito 和 Sugitani），其中 Yasuhiro Ito 教授等人 2014 年发表于 Thyroid 的 1235 例患者的研究中，在不手术的密切观察下，仅不到 5% 患者在 5 年内超声发现肿瘤增大（＞3 mm），10 年内仅 8%；临床发现、确认的淋巴结转移的比例在 5 年和 10 年内仅为 1.7% 和 3.8%；所有先观察、后延迟手术者共 191 例（15.5%），平均随访 75 个月后，无死亡和远处转移，仅 1 例复发。因此研究者认为，「推迟治疗」并未影响患者的预后结局，所有患者良好的临床预后是由于肿瘤的惰性特征所致。这两项研究体现了低危 PTMC 在较长时间内的自然发展过程，并提供了支持低危 PTMC 观察的直接证据：低危 PTMC 发展很缓慢，并且生存预后良好。 客观数据同样为 PTMC 随诊及非手术治疗提供了重要依据，提示 PTMC 可能是一种「惰性」、可伴随终生的疾病。多项尸检研究发现，PTMC 在尸检人群中比例为 5.3% ~ 8.6%，而日本一项纳入 1096 例人群的研究结果表明该比例可高达 17.9%。由此可推断，人群中可能有 10% ~ 20% 存在伴随终生、不被发现的隐匿 PTMC，这些病灶并不会对人体产生威胁。而韩国近 20 年的流行病学资料显示甲状腺乳头状癌发病率明显增高（主要为 PTMC 的明显增高）、而死亡率无变化的情况也表明：早诊、早治 PTMC 似乎并无益处。 目前医、患仍对 PTMC 的随诊抱有不少的担心。首先要明确这样的治疗选择只是针对低危的 PTMC 患者（满足下列条件：肿瘤不靠近气管或喉返神经、无临床发现的淋巴结转移、活检显示不是恶性程度高的乳头状癌亚型、患者知情同意）。即便如此，决定是否只需随访时，仍要考虑以下 2 个重要问题：1、肿瘤是否存在局部侵犯风险；2、肿瘤是否存在局部转移或远处转移风险。经过筛选、拟观察的 PTMC，因肿瘤小、不位于重要结构旁，在严密地观察下可不必担心局部侵犯的威胁（如下图，这种局部侵犯的评估完全可以通过超声进行），主要问题是转移。远处转移虽然严重，但所幸的是在 PTMC 中比例很低；而 PTMC 的淋巴结转移率可达 20% ~ 40%，目前最有效的检查手段——超声检查只能发现约 20% ~ 31% 的患者可能有淋巴结转移，所以，即便临床没有怀疑淋巴结转移的 PTMC（cN0）仍无法准确排除淋巴结转移的情况，从而使医患都难以接受观察的选择。 较合理的做法是，区分临床中「低危」和「高危」淋巴结转移风险的病人，以区别对待。PTMC 淋巴转移的危险因素包括：大小、年龄、病灶、腺外侵犯、基因等，其中大小和年龄是淋巴结转移最重要的两个危险因素。中老年患者（≥ 40 岁）淋巴结转移率相对低、转移风险小，尤其是 ≥ 60 岁的患者；而小于 0.5 cm 的低危 PTMC 治疗后肿瘤复发率明显降低，而大于 2 cm 的 PTC 肿瘤特异性生存率更差。 进一步地分析、思考，不禁要问 cN0pN1 的情况到底有多大的临床意义？一些小的、少量转移的淋巴结仍有可能是「长期静止」的惰性病灶吗？在常规尸检中，隐匿性甲状腺癌患者中有 10% 出现淋巴结转移。另外另一组数据显示，欧美国家的中央区淋巴结清扫比例较低（20% 左右），发现的淋巴结转移率也较低（不到 5%），但复发率和再手术率依旧很小（7 年时分别为 0.6%、1.5%），与东亚地区高淋巴结清扫率（约 90%）、高淋巴结转移率（约 35%）患者的预后相似（5 年、10 年的复发率分别为：3.2%、4.6%）。似乎欧美国家作者「漏扫」的 cN0pN1 淋巴结「并未产生临床威胁」。来自 ATA 的文献荟萃提示，真正「危险」的，很可能是那些淋巴结转移数目较多的 PTMC：在 pN1 病人中，若是 cN0 的 PTMC 复发率在 2% 左右，若病理淋巴结转移 < 5 个时复发率为 4%，但病理淋巴结转移 > 5 个时复发率则提高至 19%。因此，ATA 指南指出淋巴结转移个数是影响甲状腺癌复发的重要因素（区分复发风险是以 5 个淋巴结转移为界）。与前文的研究类似，年龄、肿瘤大小是大量（> 5 个）淋巴结转移的重要的因素：≥ 60 岁 PTMC 大量淋巴结转移率为 1.06%，明显低于 < 40 岁患者的 11.85%，而在 cN0 PTMC 中，大量淋巴结转移率为 0。这两个研究均显示：≥ 60 岁的 PTMC 大量淋巴结转移率与 Ito 观察研究中临床证实的 ≥ 60 岁 PTMC 淋巴结转移率（0.4%）非常接近，所以是否提示：观察中进展的淋巴结转移很可能是 cN0pN1 中大量淋巴结转移的患者？而若一个 ≥ 60 岁 PTMC 仍处于 cN0 状态，其很可能就是一个不进展的、惰性病变…因此，对于临床未发现淋巴结转移的 60 岁以上低危 PTMC 患者，尤其是肿瘤直径 ≤ 0.5 cm 时，其大量淋巴结转移率低，风险很小，可以随访、不手术干预。 在对预后很好的 PTMC 进行治疗决策时，还应该考虑手术治疗可能带来的风险。新近的研究显示：在低危 PTMC 中，观察组和立即手术组的生存、复发结局相似，而立即手术组的暂时性和永久性声带麻痹、一过性和永久性甲旁减的发生率分别是 4.1% 和 0.2%、16.7% 和 1.6%，明显高于观察组的 0.6% 和 0%、2.8% 和 0.08%（p

原创 蓝樱浅碟 耳鼻喉时空 2019-09-13 耳石症的学名叫做良性位置性阵发性眩晕，英文缩写：（Benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）。是指头部迅速运动至某一特定头位时出现的短暂阵发性发作的眩晕和眼震。正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳内（被称作为内淋巴）的液体里游动。 当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致机体发生强烈性眩晕，时间一般较短，数秒至数分钟，可周期性加重或缓解。病程时间长短不一。耳石症多见于40~60岁的人，女性多于男性。 1.耳石症-简介 在内耳中的椭圆囊和球囊上，一种感受直线加速度的结构，称为囊斑。它的表面有一层耳石膜，有很多碳酸钙的结晶，称为耳石。 （显微镜下的耳石） 半规管是一个负责管理平衡的装置，当人改变体位时，半规管内淋巴液(俗称耳水)的流动方向也会相应改变，从而传递信息给平衡神经来调节人体平衡。而耳石脱落后，会直接影响淋巴液的流动，给平衡神经提供不正确的刺激信息，平衡神经对这些信息不胜负荷，就可能引发眩晕。因此，也叫做良性阵发性位置性眩晕。 2.耳石症-病因 耳石的大小只有20～30微米，这些灰色的微细碳酸性物质，黏附在内耳中的前庭内，主要功能是让人体感应直线加速度。耳石老化、人体过度疲劳、头部外伤等是造成耳石脱落常见的原因。此外，供应椭圆囊的血管阻塞、中耳炎、噪音、药物中毒等因素，也可能引起耳石脱落。 3.耳石症-临床类型 根据迷路结石的存在部位分为上半规管型、后半规管型、外侧半规管型及混合型4种类型。 4.耳石症-临床症状 耳石症的临床表现有5个特征：（1）潜伏期：头位变化后1～4秒钟后才出现眩晕；（2）旋转性：眩晕有明显的旋转感，患者视物旋转或闭目有自身旋转感；（3）短暂性：眩晕在不到1分钟内自行停止；（4）转换性：头回到原来位置可再次诱发眩晕；（5）疲劳性：多次头位变化后,眩晕症状逐渐减轻。 耳石症可导致的症状：典型的：头晕，眩晕，晕车，晕船，晕机，恐高。不典型的：头晕脑胀，头沉，头重，头上带箍感，带发卡感，半边头麻木感，脚踩棉花感，踏步蹬空感，不敢上桥，速度过敏，走路撞人，站立不稳，常摔跤摔倒。脑震荡后遗症：晃脑袋时仿佛脑袋里面有东西。学生阅读疲劳，看书头晕，头蒙，看字跳行，阅读难集中注意力，记忆力差。小儿多动症。大部分是耳石症引起的，耳石复位治疗后，症状立刻缓解。特别注意：部分人耳石症，会导致焦虑，抑郁，狂躁，性欲减退，植物神经功能紊乱。有抑郁症的人，要检查一下，排除耳石异位引起。 5.耳石症-诊断 耳石症的诊断依据于典型的临床表现和Dix－Hallpike测试结果。Dix－Hallpike测试：患者坐于检查台上，在检查者帮助下迅速取仰卧悬头位，并向一侧偏45度，PC-BPPV者，头转向患侧时经数秒潜伏期后出现短暂眩晕和垂直旋转性眼震，反复试验有无疲劳性。当然以上是最典型的临床表现，也有作者这样描述：某一头位诱发的短暂（持续数秒至数分钟）突发性眩晕和眼震，病程为数小时或数天。从头位到位置眩晕发作和眼震出现有数秒钟的潜伏期。可伴有恶心、呕吐，但一般无听力障碍和耳鸣，无中枢神经系统症状和体征。 6.耳石症-治疗 耳石症的治疗有手法复位、药物治疗和手术治疗，以手法复位，机器复位为首选。 01 手法复位治疗 手法复位分为：Epley法、Semont法、Lempert法、Kim法和Brandt-Daroff习服练习。手法复位治疗就是医生根据患者受累部位的不同，给予不同复位治疗，通过改变患者头部位置，让脱落的耳石重新回到原来的地方，使它不能再刺激神经末梢，自然也就不会头晕了。耳石症手法复位一般一次见效，个别患者需要多次复位才能治愈。患者复位时会诱发眩晕，偶尔会发生呕吐（需有家属陪同），但一般持续时间短暂，无明显不良后果。复位成功后需休息半小时后再离开，并禁忌开车。复位后三天内最好避免平卧。建议睡硬板床，用荞麦皮枕头。 一、Epley手法 患者由坐位迅速变为平卧位，头稍伸出床沿做半悬垂位，向患侧转头45°，使患耳向下，然后转头90°使健耳向下，保持这个头位回到坐位，头转向正中并含胸低头。每个位置待眩晕消失再到下一位置。 二、Semont手法 患者迅速从坐位转到侧卧位，头转向健侧45°，保持一段时间，然后起来到坐位，再向反方向做。 三、Brandt-Daroff习服练习 良性阵发性位置性眩晕患者迅速向患侧卧位，眩晕消失后保持30秒。然后坐起等待眩晕消失。患者应向对侧重复以上运动，停留30秒，坐起。整个治疗练习重复10～20遍。每天3次，如果连续2天无眩晕出现，可停止治疗。 四、滚木练习(1ogrollexercise) 主要用于外半规管BPPV。良性阵发性位置性眩晕患者向患耳侧卧→仰卧位→向健耳侧卧位→成跪姿，双耳放膝盖两边，头前倾，保持30秒到1分钟。每天做一到两次，坚持一周。如果无法确定哪侧受累，则可隔一周朝相反方向做一次。 02药物治疗 耳石症本身药物治疗不能阻止眩晕发作。但是有的老年患者合并脑血管病可能需要同时给予输液治疗。有的患者合并焦虑、抑郁、失眠或者植物神经功能紊乱需要给予相应药物治疗，防止耳石症复发。 03手术治疗 对于确诊的耳石症患者，经过反复治疗仍反复发作且严重影响工作和生活可以选择手术治疗。 04仪器治疗 福耳采用的大型前庭功能诊疗系统SRM-IV前庭功能诊疗系统，是将患者固定在仪器座椅上，通过电脑控制，按预设的速度、加速度、旋转角度等参数转动旋转盘（主轴）和弓形臂（副轴），带动体位固定椅上的患者进行三维转动，并诱发出病人的眼震，将这些参数进行综合分析，确定病人是否患有BPPV（良性阵发性位置性眩晕）、所患侧别、管别、及耳石异位症的类型。然后根据病变类型的不同，按预设方案，再次转动主轴及附轴，将存在于半规管特殊部位的耳石，按设定的方向从半规管回到椭圆囊中，去除耳石对半规管壶腹嵴的刺激，使患者症状得到消除。次高压平衡氧促进耳石吸收达到治疗和减少复发的目的。 7耳石症-注意鉴别 1、耳石症由于多在头位变动的时候产生，而且现在伏案工作的人群增多，所以很多患者一拍颈椎片都有问题，就容易简单地把这种眩晕和颈椎病画上等号。2、此病虽为耳鼻喉科疾病，但常首诊于神经科，易误诊为高血压。耳石症患者即使能到耳鼻喉科就诊，也很容易被误诊为耳水不平衡。耳石症患者的眩晕与耳水不平衡有着比较明显的区别。因为耳石症患者只是在头部倾向某一方向时感到眩晕，而且持续时间不过数十秒。耳水不平衡的患者除了眩晕外，还会出现弱听、耳鸣等症状，看到物体时眩晕会更明显，而且持续时间可长达数分钟甚至一天。