池州市第二人民医院

我科于２００１年１１月１日成功开展了肾穿刺renopuncture即肾活检，也称肾穿刺活检术。临床意义 另外，肾脏病的不同发展时期其组织病理的改变也不一致。比如，同样为IgA肾病，可以在病理上表现为从接近正常的肾组织到多数肾小球硬化的几乎所有发展阶段。所以了解肾脏组织形态学的改变对临床医生判断病情、治疗疾病和估计预后方面提供了重要的依据。可以说，肾脏病理检查的开展是肾脏病学发展过程中的一个飞跃。目前，肾脏病理检查结果已经成为肾脏疾病诊断的金指标。概括起来，肾穿刺检查的临床意义主要有以下几点： ⑴明确诊断：通过肾穿刺活检术可以使超过三分之一患者的临床诊断得到修正。 ⑵指导治疗：通过肾穿刺活检术可以使将近三分之一患者的临床治疗方案得到修改。 ⑶估计预后：通过肾穿刺活检术可以更为准确的评价肾脏病患者的预后。 另外，有时为了了解治疗的效果或了解病理进展情况（如新月体肾炎、狼疮性肾炎及IgA肾病等）还需要进行重复肾脏病理检查。 为明确诊断，指导治疗或判断预后，而又无穿刺禁忌证时，内科各种原发、继发及遗传性肾实质疾病（尤其是弥漫性病变）皆可肾穿刺。 ⑴原发性肾脏疾病：①急性肾炎综合征，肾功能急剧坏转、疑急进性肾炎时，应尽早穿刺；按急性肾炎治疗2～3月病情无好转应做肾穿。②原发性肾病综合征，先治疗，激素规则治疗8周无效时肾穿刺；或先穿刺，根据病理类型有区别的治疗。③无症状性血尿，变形红细胞血尿临床诊断不清时，无症状性蛋白尿，蛋白尿持续>1g/d诊断不清时应做肾穿刺检查。 ⑵继发性或遗传性肾脏病：临床怀疑无法确诊时，临床已确诊，但肾脏病理资料对指导治疗或判断预后有重要意义时应做肾穿刺。 ⑶急性肾功能衰竭：临床及实验室检查无法确定其病因时应及时穿刺（包括慢性肾脏病人肾功能急剧坏转）。 ⑷移植肾：①肾功能明显减退原因不清时，②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。禁忌症 肾穿刺是一种创伤性检查，选择穿刺病例时不但需掌握好适应征，还要认真排除禁忌征。 ⑴绝对禁忌证：①明显出血倾向，②重度高血压，③精神病或不配合操作者，④孤立肾，⑤小肾。 ⑵相对禁忌证：①活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。②肾肿瘤或肾动脉瘤。③多囊肾或肾脏大囊肿。④肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。⑤慢性肾功能衰竭。⑥过度肥胖。⑦重度腹水。⑧心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。术前准备 作好肾穿刺术前准备是减少并发症的一个重要环节。术前应作好如下工作： ⑴向病人及家属说明肾活检的必要性和安全性及可能出现的并发症，并征得患者本人及家属同意。向患者解释肾穿刺操作，解除病人的恐惧心理，以取得病人的配合。让其练习憋气（肾穿刺时需短暂憋气）及卧床排尿（肾穿后需卧床24小时），以便密切配合。 ⑵化验出、凝血时间，血小板计数及凝血酶原时间，以了解有无出血倾向。 ⑶查肌酐清除率、血肌酐及尿素氮了解肾功能，查同位素肾图了解分肾功能，并作出B超了解肾脏大小、位置及活动度。 ⑷查血型、备血，术前常规清洁肾区皮肤。 ⑸术前2～3日口服或肌注维生素K。 ⑹急性肾衰病人肾穿刺前除化验凝血酶原时间外，还应测定白陶土部分凝血活酶时间，除查血小板数量外，不定期应查血小板功能（聚集、粘附及释放功能），若发现异常，均应在术前矫正。血小板数量及功能异常可于穿刺当日术前输注新鲜血小板。出血时间延长可输注富凝血因子的冷沉淀物矫正。严重肾衰病人最好在肾穿刺前作血液透析数次，在肾穿刺前24小时停止透析，透析结束时应给鱼精蛋白中和肝素，并在肾穿刺前复查试管法凝血时间，以证实肝素作用消失。 ⑺术前排空膀胱。肾活检通常分三类：⑴经皮肤穿刺肾活检术，是目前临床上被广泛认可和应用的肾活检方法；⑵外科手术直视开放肾活检；⑶经肾静脉穿刺肾活检术。 穿刺点定位：多选择右肾下级的外侧缘。定位的方法有：⑴体表解剖定位；⑵X线定位；⑶同位素肾扫描定位；⑷B超定位，是目前最常采用和比较安全的方法。 目前我科采用的是B超引导下肾穿刺活检术，操作安全，穿刺成功率高。操作步骤 具体操作步骤：患者排尿后俯卧位于检查台上，腹部垫一直径10－15cm，长50－6－cm的枕头，将肾推向背侧固定，双臂前伸，头偏向一侧。一般选右肾下级为穿刺点，以穿刺点为中心，消毒背部皮肤，铺无菌巾。无菌B超穿刺探头成像，用1－2%利多卡因局部麻醉。取10cm长心内注射针垂直从穿刺点刺入肾囊，注入少量局麻药物。将穿刺针垂直刺入达肾囊，观察肾脏上下级随呼吸移动情况，当肾脏下极移到穿刺最佳的位置时，令患者摒气，立即快速将穿刺针刺入肾脏内2－3cm，拔出穿刺针，嘱患者正常呼吸。检查是否取到肾组织，并测量其长度，在解剖镜下观察有5个以上肾小球后，送光镜、电镜、免疫荧光。如无肾组织可重复以上步骤。一般2－3次为宜。 术后：嘱患者平卧24小时，多饮水，密切观察血压、脉搏及尿色变化情况。有肉眼血尿者应延长卧床时间。并发症（1）血尿： 镜下血尿发生率几乎为100%，常于术后1－5天消失，无需处理。当肾穿刺针穿入肾盏或肾盂后，可以出现肉眼血尿，大多于1－3天消失。出现肉眼血尿伴血块时，一般在静滴VitK1或垂体后叶素后可以得到缓解，注意此时不要使用止血药，以免出现尿路梗阻造成严重后果。鼓励患者多饮水，保证尿路通畅，对肾功能不全的患者应避免过度饮水造成心衰，同时注意排尿情况。极个别患者出血严重时，应输血或输液，监测血压和血红蛋白。若经过抢救仍不能维持血压者，应考虑行选择性肾动脉造影，以明确出血部位，并决定用动脉栓塞治疗，或采取外科手术。（2）肾周血肿： 肾周血肿的发生率约60－90%，一般较小，无临床症状，多在1－2周内吸收。较大血肿少见，多因肾撕裂或穿至大中血管尤其是动脉造成，多在穿刺当天发生，表现为腹痛、腰痛、穿刺部位压痛或较对侧稍膨隆，穿刺侧腹部压痛、反跳痛，严重时血压下降、红细胞压积下降，行B超或X线检查可进一步证实，一般采取保守治疗，若出血不止，可手术治疗。（3）腰痛： 发生率约17－60%，多于一周内消失。（4）动静脉瘘： 发生率15－19%，多数患者没有症状。典型表现为严重血尿和/或肾周血肿，顽固性高血压、进行性心衰及腰腹部血管杂音。确诊需肾血管造影，大多数在3－30个月自行愈合，严重者及时手术。（5）损伤其他脏器： 多因穿刺点不当或进针过深损伤脏器，严重者需要手术治疗。（6）感染： 感染发生率低，多因无菌措施不严，肾周已存在感染或伴有肾盂肾炎所致，如出现发热、剧烈腰痛、白细胞增高需用抗生素治疗。（7）死亡： 发生率为0－0.1%，因严重大出血、感染、脏器损害或出现其他系统并发症死亡。穿刺术后护理（1）一般护理 ①病人肾活检后，局部伤口按压数分钟后，平车推入病房。 ②每半小时测血压、脉搏一次，4小时后血压平稳可停止测量。若病人血压波动大或偏低应测至平稳，并给予对症处理。 ③平卧20小时后，若病情平稳、无肉眼血尿，可下地活动。若病人出现肉眼血尿，应延长卧床时间至肉眼血尿消失或明显减轻。必要时给静脉输入止血药或输血。 ④术后嘱病人多饮水，以尽快排出少量凝血块。同时留取尿标本3次常规送检。 ⑤卧床期间，嘱病人安静休息，减少躯体的移动，避免引起伤口出血，同时应仔细观察病人伤口有无渗血并加强生活护理。 ⑥应密切观察病人生命体征的变化，询问有无不适主诉，发现异常及时处理。（2）并发症的护理 ①血尿：约有60～80%的病人出现不同程度的镜下血尿，部分患者可出现肉眼血尿，为了使少量出血尽快从肾脏排出，除绝对卧床外，应嘱病人大量饮水，应观察每次尿颜色的变化以判断血尿是逐渐加重还是减轻。血尿明显者，应延长卧床时间，并及时静脉输入止血药，必要时输血。 ②肾周围血肿：肾活检后24小时内应绝对卧床，若病人不能耐受，应及时向病人讲解清楚绝对卧床的重要性及剧烈活动可能出现的并发症。以求得病人的配合。在无肉眼血尿且卧床24小时后，开始逐渐活动，切不可突然增加活动量，以避免没有完全愈合的伤口再出血。此时应限制病人的活动，生活上给予适当的照顾。术后B超检查发现肾周围血肿的病人应延长卧床时间。 ③腰痛及腰部不适：多数病人有轻微的同侧腰痛或腰部不适，一般持续1周左右。多数病人服用一般止痛药可减轻疼痛，但合并有肾周围血肿的病人腰痛剧烈，可给予麻醉性止痛药止痛。 ④腹痛、腹胀：个别病人肾活检后出现腹痛，持续1～7日，少数病人可有压痛及反跳痛。由于生活习惯的改变加之腹带的压迫，使病人大量饮水或可出现腹胀，一般无需特殊处理，对腹胀、腹痛明显者可给予乳酶生及解痉药等以缓解症状。 ⑤发热：伴有肾周围血肿的病人，由于血肿的吸收，可有中等度发热，应按发热病人护理，并给予适当的药物处理。组成成分 肾脏是人体的重要器官,结构复杂,担负多种功能,肾穿刺活体组织检查病理诊断是当今肾脏病学的一个重要组成成分,是病理学的一个重要分支,是肾脏疾病诊断的必不可少的手段。肾穿刺活检的开展,可帮助临床医师制定治疗计划;对移植肾可以确定排斥反应的有无、类型和严重程度,并对移植肾的急性肾小管坏死、环孢素中毒、复发和再发性肾小球肾炎作出明确的病理诊断。1 肾脏标本的处理与制作 肾活检标本通常由经皮肾穿刺,开放性肾穿刺活检或肾切除获得,肾活检标本应分为三份,供LM、IF、和EM 检查。从活检标本的两端各取1 mm 的小块做EM 检查,从皮质端切取2 mm 的小块做IF 检查,剩下的做LM 的常规石蜡包埋。做LM 的组织应在有缓冲液的10 %的甲醛固定液固定,固定后可用石蜡或塑料包埋,制成超薄切片,厚度要求2μm～3 μm 常规进行苏木素2伊红( HE) 染色,过碘酸2雪夫(PAS) 染色,六安银( PASM) 染色和Masson 三色染色。 做IF 检查的组织应进行冷冻处理,首先将组织块置入冰冻切片用的OCT 包埋液,再置入冰冻切片机冷室中。EM 检查的标本,最好用锋利的刮胡刀片(用酒精或二甲苯将油洗净) 将组织切成1 mm 立方的小块,然后尽快放入冷戊二醛或carson 甲醛固定液。 一般做LM 要求10 个以上肾小球, IF 要求5 个以上肾小球,EM 要求1 个肾小球即可。2 肾脏疾病的病理观察方法和要点 根据病变的主要部位,肾脏疾病基本分为肾小球疾病、肾小管疾病、肾间质疾病和肾血管疾病。根据病因发病机制,肾脏疾病基本分为变态反应性炎症,病原微生物直接引起的炎症,代谢性疾病,先天发育异常,遗传性疾病,肿瘤等。所以光微镜,免疫病理学检查和电子显微镜检查等病理学方法常是不可缺少的。肾脏疾病的诊断常是应用上述的病理学方法,全面观察和分析肾脏各部位的病变,在结合临床表现,综合判断的结果,现将肾脏疾病观察要点总结如下。 2. 1 肾小球检查 2. 1. 1 光镜 毛细血管袢的体积和分布(分叶状,管腔扩张) 、细胞增生状态、病变分布(弥漫,局灶,球性,节段性) 、系膜宽度及成分、白细胞浸润、纤维索样坏死及分布、GBM 和血管壁、微血栓、沉积物或嗜复红蛋白(部位及类型) 、新月体(类型及百分比) 、硬化(分布及百分比) 。 2. 1. 2 免疫病理 阳性或阴性反应、免疫球蛋白、补体及纤维素的种类、部位、图像(线状、颗粒状及团块状) 、强度。 2. 1. 3 电镜 GBM(厚度、密度和轮廓等) 、各种细胞的形态和病变、细膜区的特点、电子致密物(类型和部位) 、特殊结构和特殊物质。 2. 2 肾小管检查 2. 2. 1 光镜 坏死、再生、管腔扩张、管型(类型) 、结晶、细胞内包含物、细胞变性、基底膜。 2. 2. 2 免疫病理 免疫反应(类型部位和强度) 。 2. 2. 3 电镜 细胞形态和病变、包含物、基底膜、电子致密物(类型,部位) 。 2. 3 肾间质检查 2. 3. 1 光镜 水肿、炎症细胞浸润(种类和面积) 、纤维化。 2. 3. 2 免疫病理 免疫反应(类型部位和强度) 。 2. 3. 3 电镜 细胞浸润(种类部位) 、电子致密物(类型部位) 。 2. 4 肾血管检查 2. 4. 1 光镜 内膜病变、弹性膜病变、中层病变、玻璃样变性、血栓、炎症性病变、肾小球旁器病变。 2. 4. 2 免疫病理 免疫反应(类型部位和强度) 。 2. 4. 3 电镜 内膜病变、弹性膜病变、中层病变、电子致密物(类型部位) 。3 诊断原发和继发性肾小球疾病的一般规律 3. 1 不同的肾脏病理形态表现可导致相同的临床综合征肾病综合征和血尿可由以下疾病引起:遗传性肾病、膜性增生性GN、IgA 肾病、急性增生性GN 等;肾病综合征可由以下疾病引起:微小病变、局灶节段性肾小球硬化症、膜性肾病、糖尿病性肾病或淀粉样变肾病等 。 3. 2 一种临床综合征可以产生不同的肾病变类型 如:狼疮性肾炎,不同类型预后不同。 3. 3 同一病理类型或病变过程可以出现许多不同疾病。 3. 4 仅有少许肾活检 如:Alport 遗传性肾病等,凭单一的病理学方法( EM 检查) 做病理诊断,而多数肾病理诊断是一个综合过程,必须分析和对照所有的临床资料以及LM、EM和IF 的检查结果,才能得出正确的病理诊断。

膳食治疗是血液透析患者的治疗基础，因为血液透析常常会导致营养物质的丢失，因此血液透析患者的饮食应按照以下要求补充营养。 1.控制水分摄入 水分摄入过多，易诱发或加重水肿、高血压，甚至心力衰竭，表现为气促、胸闷等。因此，对水分摄入应“量出为入”，透析者应控制每日体重增加不超过0.5～0.8公斤。若口渴，可含小冰块、薄荷糖或嚼口香糖，以促进唾液的分泌。禁用含酒精的饮料以免诱发痛风。而新鲜果汁则含钾量较高，一般软饮料常含一定的钠盐，故建议选用纯水或矿泉水。 2.限制钠、钾摄入 为了防止水肿和高血压，患者需要不同程度地限制钠的摄入。大多数透析患者每天钠摄入应限制在4～6克以内，严重的高血压患者更需要严格限制钠的摄入。但长期的低盐饮食会影响患者的食欲，产生疲倦，注意根据患者的饮食习惯，提供多样化及色、香、味俱全的饮食。如果患者饮食中钠得到很好控制，水的摄入也就容易控制。尿毒症时肾排钾能力明显降低，常出现高血钾而致心律失常、危及生命。钾普遍存在于各类食品中，尤以肉类、豆类为多，米面次之，蛋类较少。蔬菜中特别是菠菜、番茄，水果中桔柑、瓜类、香蕉、桃、柚等均含有较高的钾。透析患者每日摄入的钾应限制在2～3克。防止食入过多钾的有效方法，除注意食物品种以外，应以煮的方式加工，后弃汤而食，因大部分钾离子留在汤中。 3.增加蛋白质补充量 血透治疗常常导致氨基酸和蛋白质的丢失，所以膳食原则应当放宽，每日蛋白质的摄入量应提高到1.0～1.2克/公斤。这个营养标准对于维持稳定状态的血透患者是合理的，但对于缓解透析前营养不良及透析后出现感染、心脏病、胃肠道等疾病时，就显得不够了，还需额外补充必需氨基酸等营养素。 如鱼、瘦肉、牛奶、鸡蛋等含必需氨基酸丰富的动物蛋白。 4.限制胆固醇摄入量 血透患者常常伴有高脂血症。但是，限制胆固醇应有所选择，因为许多含胆固醇的食物也是含优质蛋白质的主要食物，如肉、蛋等。患者可选吃蛋清，既保证优质蛋白质的摄入，又能减少胆固醇的摄入。鱼肉或禽类的白肉比红肉好，应注意选择。 5.钙的摄入 由于透析患者活性维生素D缺乏以及机体对活性维生素D作用抵抗，且饮食中限制磷的摄入，往往造成血钙浓度偏低。应在严密监测血清钙磷水平条件下，给患者补充足够的钙剂和维生素D。6.避免高磷饮食 尿毒症患者氨基酸代谢异常，高磷血症是引起肾性骨病和继发性甲状旁腺功能亢进的重要因素。磷主要存在于奶制品、蛋黄、动物内脏（心肝）、虾仁、花生、坚果类、豆制品等食物中，注意适当控制；菜汤中含有溶解的磷，应少喝为佳。为了保证蛋白质摄取量，在充分透析的基础上服用磷结合剂也是防治高磷血症的重要方法。此外，而由于进食不足、代谢改变和维生素经透析后丢失，导致维生素的缺乏。因而应注意补充维生素C、叶酸、维生素B1、维生素B6、维生素A等。* 对于饮食的建议---1、尽量避免食用豆类及其制品，少食坚果（如：核桃、栗子、杏仁等）及腌制食品（如咸菜、酱菜等）这些南货店里的食品。 2、为了使肌酐、尿素氮能增加排出，就必须使大小便通畅，大便宁可一天两三次而不要两三天一次。 摘自丁香园医学论坛

免疫性结膜炎(immunologic conjunctivitis)以前又称变态反应性结膜炎，是结膜对外界过敏原的一种超敏性免疫反应。结膜经常暴露在外，易与空气中的致敏原如花粉、尘埃、动物羽毛等接触，也容易遭受细菌或其他微生物的感染（其蛋白质可致敏），药物的使用也可使结膜组织发生过敏反应。由体液免疫介导的免疫性结膜炎呈速发型，临床上常见的有枯草热、异位性结膜炎和春季角结膜炎；由细胞介导的则呈慢性过程，常见的有泡性角结膜炎。眼部的长期用药又可导致医源性结膜接触性或过敏性结膜炎，有速发型和迟发型两种。还有一种自身免疫性疾病，包括干燥性角结膜炎、结膜类天疱疮、Stevens-Johnson综合征等。一、眼表过敏的免疫学机制 眼表过敏性疾病和干眼一样，是最常见的眼表疾病之一，不完全统计全球每年5％的人群受过敏性眼病困扰，来自美国的调查显示至少有20％的美国人患有不同程度的过敏性结膜炎，中国的过敏性结膜炎发病率尚无统计数据，但从人口基数、生活环境、卫生状况等因素考虑，中国的眼表过敏患者数量将更为庞大。眼表过敏的诱因为接触了各种过敏原，包括植物花粉、动物毛皮碎屑、空气粉尘、尘螨、霉菌、化妆品、药物等，过敏原接触结膜，经过抗原加工后，抗原信息呈递给免疫效应细胞，激活了I型超敏反应，在部分过敏性结膜炎中IV型超敏反应亦参与。二、眼表过敏的临床特点和治疗原则【分类】 国际上趋向于根据起病的时效分为急性眼表过敏症，包括季节性过敏性结膜炎、常年性过敏性结膜炎和接触性结膜炎，急性眼表过敏占眼表过敏症的80%-90%。另一大类是慢性眼表过敏症，包括春季角结膜炎，巨乳头性结膜炎和特应性角结膜炎，此类过敏性眼表疾病占眼表过敏症的10%～20%。 【临床表现】 眼表过敏患者常见的症状有眼睑皮肤和结膜痒、流泪、烧灼感、针刺感、畏光、水样分泌物等，其中眼痒出现比例占到99％，异物感为80.8％，眼红为93.7％。患者的主观症状可持续整个过敏季节，在天气暖和和干燥时加重，而在天气变冷或湿润时趋于缓解。常见的体征表现为结膜轻、中度的水肿和充血，上睑乳头增生的出现比例为88.1％，滤泡增生为78.4％，结膜水肿严重者，也会出现眼睑皮肤水肿，由于重力的关系，下睑更为明显。在严重的过敏反应偶见角膜浸润，呈钱币状，位于上皮下和角膜周边部。 【诊断】眼表过敏的诊断中除了依据患者的症状和体征外，病史的收集同样十分重要，询问的重点包括既往是否有类似发病过程，起病的季节，是否接触过化学品、药品或动植物，是否有全身过敏病史，是否有家族史等，通过梳理患者的病史，将有助于诊断和进行眼表过敏的分型。 结膜刮片寻找嗜酸性粒细胞是重要的实验室诊断技术，正常结膜刮片是找不嗜酸性粒细胞的，因此结膜刮片发现嗜酸性粒细胞或嗜酸性颗粒，则支持过敏性结膜炎的诊断。 发生眼表过敏后，患者泪液中IgE含量显著增高，用醋酸硝酸纤维膜滤纸，从下穹隆部吸取泪液，通过放射免疫法进行IgE定量分析，可帮助诊断以及评价治疗药物的有效性。抗原的皮肤实验或体外抗原检测多用于季节性及常年性结膜炎的诊断，但有一定的假阳性。结膜印记细胞学检查发现变性上皮细胞以及嗜酸性粒细胞也有助于临床诊断。部分临床症状不典型的患者，可考虑进行结膜活检，找肥大细胞、嗜酸性粒细胞或者T淋巴细胞，由于是侵入性检查，因此需慎重。此外还可进行抗原的眼部激发实验，用怀疑的抗原悬液滴眼，3～5min内出现眼痒，20min内出现结膜充血等眼表过敏体征，即可诊断，但患者多难以接受，临床上应用受限。 【治疗】 与其他眼表疾病不同，过敏性结膜炎很少导致永久性视力丧失，且脱离致敏因素后，有缓解的趋势。因此眼表过敏的治疗重点是预防过敏反应的启动和控制急性发作期的症状。根据治疗靶点的不同可分为抗组胺药、肥大细胞膜稳定剂、双效作用药物（抗组胺＋稳定肥大细胞）、糖皮质激素、非甾体激素类抗炎药、免疫抑制剂和血管收缩剂等七大类。 目前临床上可供选择的抗过敏药物种类较多，在缓解期和间歇期，以预防为主，可单独使用肥大细胞稳定剂, 同时使用眼表润滑剂，增加眼部舒适感。轻度过敏，可单独使用双效作用药物，或抗组胺/抗组胺减充血复方制剂联合肥大细胞稳定剂。中度过敏使用双效作用药物或抗组胺/肥大细胞稳定剂，联合非甾体激素。重度过敏，使用双效作用药物，联合糖皮质激素或免疫抑制剂。三、春季角结膜炎春季角结膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)又名春季卡它性结膜炎、季节性结膜炎等，是反复发作的双侧慢性眼表疾病，占变应性眼病的0.5％，有环境和种族倾向。主要影响儿童和青少年，20 岁以下男性多见，严重者危害角膜，可损害视力。 【病因】VKC的确切病因尚不明确，通常认为和花粉敏感有关，各种微生物的蛋白质成分、动物皮屑和羽毛等也可能致敏。IgE 介导的超敏反应是VKC最基本的发病机制，但是仅Ⅰ型超敏反应还不能完全解释VKC 的发病机制，近年研究发现在VKC患者的结膜基质层中还有数量较多的单核细胞浸润，大部分属于Th2 型细胞。因此VKC是以体液免疫和细胞免疫均参与的超敏反应，即Ⅰ型超敏反应(速发型超敏反应) 和Ⅳ型超敏反应(迟发型超敏反应)的组合。 【临床表现】VKC主要的症状是眼部奇痒。在白天经过刺激或环境诱发后，如灰尘、头皮屑、亮光、风、汗渍和揉擦，夜间症状加重；其他症状还有疼痛、异物感、羞光、烧灼感、流泪和粘性分泌物增多。根据眼部体征的不同，临床上把春季角结膜炎分为睑结膜型、角结膜缘型及混合型。 睑结膜型的特点是睑结膜呈粉红色，上睑结膜巨大乳头呈铺路石样排列。乳头形状不一，扁平外观，包含有毛细血管丛。裂隙灯下可见乳头直径在0.1～0.8mm 之间,彼此相连。荧光素可使乳头顶部着染，在乳头之间及其表面常有一层黏性乳白色分泌物，形成伪膜（图7－8）。下睑结膜可出现弥散的小乳头。在受累的结膜区一般观察不到滤泡反应。除非进行冷冻、放疗和手术切除乳头等创伤性操作，一般炎症静止后结膜乳头可完全消退，不遗留瘢痕。 角结膜缘型更常见于黑色人种。上下睑结膜均出现小乳头。其重要临床表现是在角膜缘有黄褐色或污红色胶样增生，以上方角膜缘明显。混合型睑结膜和角膜同时出现上述两型检查所见。 各种类型春季角结膜炎均可累及角膜，文献报告角膜受损发生率3%～50%不等。以睑结膜型更为常见，主要是由于肥大细胞及嗜酸性细胞释放炎症介质引起。角膜受损最常表现为弥漫性点状上皮角膜炎，甚至形成盾形无菌性上皮缺损，多分布于中上1/3角膜称为“春季溃疡”。部分患者急性期可在角膜缘见到白色Horner-Trantas结节。结膜分泌物涂片和Trantas结节活检行Giemsa染色，可见大量嗜酸性粒细胞和嗜酸性颗粒。角膜上方可有微小血管翳，极少全周角膜血管化。 部分患者还可出现上睑下垂,可能与继发性乳头肥大造成眼睑重量增加有关，有时也可观察到下睑皮肤皱褶增多(Dennie线)。VKC的临床病程可间断反复发作持续2～10年，成年后逐渐消失，近年来认为VKC与圆锥角膜、特应性白内障的发生有一定关联性。 【诊断】严重的VKC 患者具有典型的体征：睑结膜乳头铺路石样增生、角膜盾形溃疡、Horner-Trantas结节等。然而对于轻型病例，确诊比较困难，常需要借助实验室检查。在结膜刮片中发现嗜酸粒细胞或嗜酸性颗粒，提示局部有变应性反应发生。此外患者泪液中嗜酸粒细胞、中性粒细胞或淋巴细胞数量增加；IgE 的水平高于正常值(7.90mg/ml±0.32mg/ml)，可达到80.48mg/ml±3.35mg/ ml。 【治疗】 春季角结膜炎是一种自限性疾病，短期用药可减轻症状，长期用药则对眼部组织有损害作用。治疗方法的选择需取决于病人的症状和眼表病变严重程度。物理治疗包括冰敷，以及在有空调房间可使病人感觉舒适。病人治疗效果不佳时，可考虑移居寒冷地区。 局部使用糖皮质激素对迟发性超敏反应亦有良好的抑制作用。急性期患者可采用激素间歇疗法，先局部频繁（例如每2小时一次）应用激素5～7天，后迅速减量。顽固的睑结膜型春季角结膜炎病例可在睑板上方注射0.5～1.0ml短效激素如地塞米松磷酸钠（4mg/ml）或长效激素如去炎松奈德（40mg/ml）。但要注意长期使用会产生青光眼、白内障等严重并发症。 非甾体类抗炎药在过敏性疾病发作的急性阶段及间歇阶段均可使用，对缓解眼痒、结膜充血、流泪等眼部症状及体征均显示出一定的治疗效果。 肥大细胞稳定剂常用的有色甘酸二钠及奈多罗米等，最好在接触过敏原之前使用，对于已经发作的患者治疗效果较差。目前多主张在春季角结膜炎易发季节每日滴用细胞膜稳定剂4～5次，预防病情发作或维持治疗效果，待炎症发作时才短时间使用激素进行冲击治疗。 抗组胺药可拮抗已经释放的炎症介质的生物学活性，减轻患者症状，与肥大细胞稳定剂联合使用治疗效果较好。可减轻眼部不适症状。 经过一系列药物治疗（抗组胺药、血管收缩剂）仍有强烈畏光以至于无法正常生活的顽固病例，局部应用2%的环孢素可以很快控制局部炎症及减少激素的使用量。但是在停药2～4月后炎症往往复发。0.05%FK506可以抑制IL-2基因转录及IgE合成信号传递通路,对顽固性春季角结膜炎有良好的治疗效果。 人工泪液可以稀释肥大细胞释放的炎症介质，同时可改善因角膜上皮点状缺损引起的眼部异物感，但需使用不含防腐剂的剂型。对花粉和其它过敏原进行脱敏治疗效果尚不肯定。春季角结膜炎伴发的葡萄球菌睑缘炎和结膜炎要给予相应治疗。四、季节性过敏性结膜炎（seasonal allergic conjunctivitis）【临床表现】 又名枯草热性结膜炎（hay fever conjunctivitis），是眼部过敏性疾病最常见的类型，其致敏原主要为植物的花粉。该病主要特征是季节性发作（通常在春季）；通常双眼发病，起病迅速，在接触致敏原时发作，脱离致敏原后症状很快缓解或消失。最常见的症状为眼痒，几乎所有的患者均可出现，轻重程度不一。也可有异物感、烧灼感、流泪、畏光及粘液性分泌物等表现，高温环境下症状加重。 主要体征为结膜充血及非特异性睑结膜乳头增生，有时合并有结膜水肿或眼睑水肿，小孩更易出现。很少影响角膜，偶有轻微的点状上皮性角膜炎的表现。许多患者有过敏性鼻炎及支气管哮喘病史。 【治疗】 1.一般治疗包括脱离过敏原，眼睑冷敷，生理盐水冲洗结膜囊等手段。 2.药物治疗常用的有抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体类抗炎药及血管收缩剂，对于病情严重，使用其它药物治疗无效的患者可以考虑短期使用糖皮质激素。多采用局部用药，对于合并有眼外症状者可以全身使用抗组胺药、非甾体类抗炎药及糖皮质激素。 3.脱敏治疗如果致敏原已经明确，可以考虑使用脱敏治疗。对于因植物花粉及杂草引起的过敏性结膜炎其效果相对较佳。但对于许多其它原因引起的过敏性结膜炎患者，其治疗效果往往并不理想。 【预后】预后良好，多无视力损害，很少出现并发症。五、常年性过敏性结膜炎（perennial allergic conjunctivitis） 【临床表现】远比季节性过敏性结膜炎少见。致敏原通常为房屋粉尘、虫螨、动物的皮毛、棉麻及羽毛等。临床表现与季节性相似。由于抗原常年均有，故其症状持续存在，一些病人有季节性加重现象。眼部症状通常比季节性过敏性结膜炎轻微。检查时常发现结膜充血、乳头性结膜炎合并少许滤泡、一过性眼睑水肿等。一些患者可能没有明显的阳性体征。 【治疗】治疗手段基本同季节性过敏性结膜炎。由于致敏原常年存在，因此通常需要长期用药。常用的药物为抗组胺药物及肥大细胞稳定剂，糖皮质激素仅在炎症恶化其它治疗无效时才使用，且不宜长期使用。脱敏治疗效果往往很不理想，故很少采用。 【预后】预后良好，多无视力损害，很少出现并发症。六、巨乳头性结膜炎 【病因】该病多见于戴角膜接触镜（尤其是配戴材料低劣的软性角膜接触镜者）或义眼，巨乳头性结膜炎发生与抗原沉积及微创伤有密切的关系，为机械性刺激与超敏反应共同作用的结果，其免疫损伤基础为IgE介导的Ⅰ型速发型超敏反应和细胞介导的Ⅳ型迟发型超敏反应。 【临床表现】患者常首先表现为接触镜不耐受及眼痒，也可出现视矇（因接触镜沉积物所致），异物感及分泌物等。持续戴软性接触镜者出现巨乳头性结膜炎的平均时间是8个月，而硬性接触镜是8年，症状最早可在戴软性接触镜的3周出现，硬性接触镜的14个月出现。 检查最先表现为上睑结膜轻度的乳头增生，之后被大的乳头（>0.3mm）替代，最终变为巨乳头（>1mm）。临床上根据病情进展，将巨乳头性结膜炎分为四期：1期，患者眼痒，轻度睑结膜充血，细小乳头增生。2期，眼痒加重，粘性分泌物较多，上睑结膜充血，不规则的乳头增生。3期，中-重度眼痒，黏液性分泌物多，上睑结膜乳头增生，有大于1mm乳头，上睑充血水肿。4期重度眼痒，大量黏液性分泌物，上睑结膜乳头增生大于1mm，有些呈蘑菇状，顶端有坏死，荧光素染色阳性（图7－9）。巨乳头性结膜炎很少累及角膜，少数患者可以出现浅点状角膜病变及Trantas’斑。【治疗】 1.一般治疗更换接触镜，选择高透气性的接触镜或小直径的硬性接触镜，缩短接触镜佩戴时间；加强接触镜的护理，避免使用含有防腐剂及汞等具有潜在抗原活性的护理液；炎症恶化期间，最好停戴接触镜。义眼必须每日用肥皂清洗，在清水中浸泡，置于干燥的地方备用。对有缝线及硅胶摩擦者，如情况许可应加以拆除。 2.药物治疗巨乳头性结膜炎的药物治疗主要是减少肥大细胞的组胺释放，抑制局部炎症。常用的药物有肥大细胞稳定剂、抗组胺剂、糖皮质激素及非甾体类抗炎药。糖皮质激素应尽量避免使用，应限于巨乳头性结膜炎的急性阶段，用来减少睑板的充血和炎症，但对于佩戴义眼患者可以放宽使用范围。 尽管治疗过程中症状及体征消退缓慢，但一般预后良好，很少出现视力受损。七、过敏性结膜炎(allergic conjunctivitis)是由于眼部组织对过敏原产生超敏反应所引起的炎症。本节专指那些由于接触药物或其他抗原而过敏的结膜炎。有速发型和迟发型两种。引起速发型的致敏原有花粉、角膜接触镜及其清洗液等；药物一般引起迟发型，如睫状肌麻痹药阿托品和后马托品，氨基苷类抗生素，抗病毒药物碘苷和三氟胸腺嘧啶核苷，防腐剂硫柳汞和乙二胺四醋酸及缩瞳剂等。 【临床表现】 接触致敏物质数分钟后迅速发生的为Ｉ型超敏反应，眼部瘙痒、眼睑水肿和肿胀、结膜充血及水肿。极少数的病人可表现为系统性过敏症状。在滴入局部药物后24～72小时才发生的为迟发Ⅳ型超敏反应。表现为眼睑皮肤急性湿疹、皮革样变。睑结膜乳头增生、滤泡形成，严重者可引起结膜上皮剥脱。下方角膜可见斑点样上皮糜烂。慢性接触性睑结膜炎的后遗症包括色素沉着、皮肤瘢痕、下睑外翻。 【诊断】根据有较明显过敏原接触史，脱离接触后症状迅速消退；结膜囊分泌物涂片发现嗜酸性粒细胞增多等可以诊断。 【治疗】 查找过敏源，Ｉ型超敏反应经避免接触过敏原或停药即可得到缓解。局部点糖皮质激素眼药水（如0.1％地塞米松）、血管收缩剂（0.1％肾上腺素或1％麻黄素），伴有睑皮肤红肿、丘疹者，可用2～3％硼酸水湿敷。近年来，研制的几种新型药物如非甾体类抗炎药0.5% 酮咯酸氨丁三醇、 抗组胺药0.05%富马酸依美斯汀以及细胞膜稳定剂奈多罗米钠点眼，可明显减轻症状。严重者可加用全身抗过敏药物，如扑尔敏、息斯敏、抗组胺药或激素等。八、泡性角结膜炎(phlyctenular keratoconjunctivitis)是由微生物蛋白质引起的迟发型免疫反应性疾病。常见致病微生物包括；结核杆菌、金黄色葡萄球菌、白色念球菌、球孢子菌属，以及L1、L2、L3血清型沙眼衣原体等。 【病理】组织切片染色显示小泡病灶中，上皮有弥漫的多形核粒细胞和单核细胞浸润，伴明显的上皮水肿，上皮之间的囊泡使上皮与基质分离，可见溃疡部位的坏死组织，基质水肿、血管扩张、红细胞外渗，并有散在分布的成纤维细胞和增生的血管肉芽组织。 【临床表现】多见于女性、青少年及儿童，春夏季节好发。有轻微的异物感，如果累及角膜则症状加重。泡性结膜炎初起为实性，隆起的红色小病灶（1～3mm）周围有充血区。角膜缘处三角形病灶，尖端指向角膜，顶端易溃烂形成溃疡，多在10～12天内愈合，不留瘢痕。病变发生在角膜缘时，有单发或多发的灰白色小结节，结节较泡性结膜炎者为小，病变处局部充血，病变愈合后可留有浅淡的瘢痕，使角膜缘齿状参差不齐。初次泡性结膜炎症状消退后，遇有活动性睑缘炎、急性细菌性结膜炎和挑食等诱发因素可复发。反复发作后疱疹可向中央进犯，新生血管也随之长入，称为束状角膜炎，痊愈后遗留带状薄翳，血管则逐渐萎缩。极少数患者疱疹可以发生于角膜或睑结膜。 【诊断】 根据典型的角膜缘或球结膜处实性结节样小泡，其周围充血等症状可正确诊断。 【治疗】 治疗诱发此病的潜在性疾病。局部糖皮质激素眼药水点眼，结核菌体蛋白引起的泡性结膜炎对激素治疗敏感，使用激素后24小时内主要症状减轻，继用24小时病灶消失。伴有相邻组织的细菌感染要给予抗生素治疗。补充各种维生素，并注意营养，增强体质。对于反复束状角膜炎引起角膜瘢痕导致视力严重下降的患者可以考虑行角膜移植进行治疗。九、自身免疫性结膜炎自身免疫性结膜炎可引起眼表上皮损害、泪膜稳定性下降，导致眼表泪液疾病的发生，严重影响视力。主要有sjogren综合征（SS）、结膜类天疱疮、Stevens-Johnson综合征等疾病。 （一）sjogren综合征 【病因】是一种累及全身多系统的疾病，该症候群包括：干眼症、口干、结缔组织损害（关节炎）。三个症状中两个存在即可诊断。绝经期妇女多发。泪腺有淋巴细胞和浆细胞浸润，造成泪腺增生，结构功能破坏。 【临床表现】 SS导致干眼症状。睑裂区结膜充血、刺激感，有轻度结膜炎症和粘丝状分泌物，角膜上皮点状缺损，多见于下方角膜，丝状角膜炎也不少见，疼痛有朝轻暮重的特点。泪膜消失，泪液分泌试验异常，结膜和角膜虎红染色及丽丝胺绿染色阳性有助于临床诊断。 【诊断】 唾液腺组织活检有淋巴细胞和浆细胞浸润，结合临床症状可确诊。 【治疗】 主要为对症治疗，缓解症状，治疗措施要有针对性。可采用人工泪液，封闭泪点，湿房镜等措施。详见眼表疾病章节干眼病相关内容。(二) Stevens-Johnson综合征（Stevens-Johnson syndrome）【病因】 Stevens－Johnson综合征发病与免疫复合物沉积在真皮和结膜实质中有关。部分药物如氨苯磺胺，抗惊厥药，水杨酸盐，青霉素，氨苄青霉素和异烟肼；或单疱病毒、金黄色葡萄球菌、腺病毒感染可诱发此病。 【临床表现】该病的特征是粘膜和皮肤的多形性红斑，该病好发于年青人，35岁以后很少发病。患者接触了敏感药物或化合物后，在出现眼部和皮肤损害之前，可有发热、头痛或上呼吸道感染等前驱症状，严重者可伴有高热、肌肉痛、恶心、呕吐、腹泻和游走性关节痛、咽炎。数天后，发生皮肤和粘膜损害，典型病程持续4～6周。 眼部表现分成急性和慢性两类。急性期患者主诉有眼疼刺激，分泌物和畏光等。双眼结膜受累。最初表现为粘液脓性结膜炎和浅层巩膜炎，急性期角膜溃疡少见，某些病人可以出现严重的前部葡萄膜炎。强烈的眼表炎症反应导致结膜杯状细胞的丢失，造成粘蛋白缺乏，泪膜稳定性下降，结膜杯状细胞破坏加上泪腺分泌导管的瘢痕性阻塞可致严重干眼。结膜炎症引起的内翻、倒睫和睑缘角化导致角膜慢性刺激，由此而致持续性上皮损害，患者角膜血管瘢痕化，严重影响视力。 【治疗】 全身使用糖皮质激素可延缓病情进展，局部激素使用对眼部损害治疗无效，还可能致角膜融解、穿孔。结膜炎分泌物清除后给予人工泪液可减轻不适症状。出现倒睫和睑内翻要手术矫正。（三）瘢痕性类天疱疮 （Cicatricial pemphigoid） 病因未明，治疗效果不佳的一种非特异性慢性结膜炎，伴有口腔、鼻腔、瓣膜和皮肤的病灶。女性患者严重程度高于男性。部分有自行减轻的趋势。 【临床表现】常表现为反复发作的中度、非特异性的结膜炎，偶尔出现粘液脓性的改变。特点为结膜病变形成瘢痕，造成睑球粘连，特别是下睑，以及睑内翻、倒睫等。根据病情严重程度可分为I期结膜下纤维化，II期穹隆部缩窄，III期睑球粘连，IV期广泛的睑球粘连而导致眼球运动障碍。 结膜炎症的反复发作可以损伤杯细胞，结膜瘢痕阻塞泪腺导管的分泌。泪液中水样液和粘蛋白的缺乏最终导致干眼。合并睑内翻和倒睫时，出现角膜损伤，角膜血管化、瘢痕加重、溃疡、眼表上皮鳞状化生。 【诊断】 根据临床表现，结膜活检有嗜酸性粒细胞，基底膜有免疫荧光阳性物质（IgG、IgM、IgA）等可诊断。在某些类天疱疮患者的血清中可以检测到抗基底膜循环抗体。 【治疗】 治疗应在瘢痕形成前就开始，减少组织受损程度。口服氨苯砜和免疫抑制剂环磷酰胺等对部分患者有效。近年有研究认为静脉注射免疫球蛋白可以治疗包括类天疱疮在内的自身免疫性疾病。病程长者多因角膜干燥，完全性睑球粘连等严重并发症失明，可酌情行眼表重建手术。