结核病是一种比较严重传染病,很多人深受其害,同时结核病又是一种非常古老的传染病,考古发现七千年前的史前人类就已经出现了结核性的病变。在抗痨药物没有发明之前,人们称结核病为痨病或白色瘟疫,对它是无能为力,很多不幸感染的无辜生命被消耗殆尽。鲁迅小说《药》中老栓买人血馒头为小栓治痨病的故事,让我们感叹当时人们的愚昧,林黛玉因肺结核香消玉殒,难道真是红颜薄命?还有著名的钢琴家肖邦,也因为罹患肺结核而英年早逝,让人无尽叹息。据相关报道,19世纪约有四分之一的欧洲人因结核病丧命,20世纪也有数千万人死于结核感染。在抗结核药还没发明之前,人类面对结核病只能处于防守的状态,当时最好的办法就是预防,也就是尽量降低结核病的感染率,直到结核药被发明之后,这种状态才发生根本性的转变。1944年美国科学家发现了链霉素,开创了结核病药物治疗的先河,2年后瑞典科学家合成了对氨基水杨酸钠,这是第二个对结核病有效的药物,随后,在各国科学家共同的努力下,人们相继合成了异烟肼、紫霉素、吡嗪酰胺、卡那霉素、利福平等一大批杀灭结核菌的药物,造就了结核病治愈的新纪元,很多结核病患者获得了新生。随后经过临床医生的反复实践,逐渐制定了已异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等药物作为抗结核的一线方案,使结核病的治愈率达到了90%以上,虽然现在结核菌的耐药问题越来越严峻,但结核病的治疗效果还是比之前有了根本性的跃进。说了这么多,接下来步入今天的重点:都知道结核病需要吃药,但你知道药物是如何杀死结核菌的吗?下面我们就来聊一聊结核药的杀菌原理因为文章篇幅有限,今天我们重点谈几个常用的结核药。我们知道,结核菌全称是结核分枝杆菌,是一种细长略带弯曲的杆状细菌,分枝杆菌的外面是一层坚硬的细胞壁,里面是遗传物质DNA、RNA,还有一些维持生命活动的叶酸、蛋白质等物质,结核药就是通过破坏细菌里的代谢物质进而发挥抵抗结核菌的作用。首先我们来谈一谈一线抗结核治疗中的四大当家———HRZE(异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇)●异烟肼(H):这是一种杀菌药,通过抑制分枝菌酸的合成破坏结核菌的细胞壁,使结核分枝杆菌丧失疏水性、耐酸性以及增殖力,进而造成结核菌的死亡。异烟肼不仅杀菌能力强,其作用范围也十分广泛,可以杀灭身体大部分脏器内的结核杆菌。●利福平(R):也是一种杀菌药,是我们临床上俗称的红药水,它实际上属于利福霉素类抗生素,对于一些球菌感染也有治疗作用,其杀灭结核菌的原理是,通过与结核杆菌RNA聚合酶的结合,阻断菌体内的蛋白质合成,进而使结核杆菌失去活性。利福平属于全杀菌药,不仅可以杀死快速生长的结核杆菌,对于那些处于静止期的结核杆菌也有杀灭作用。●吡嗪酰胺(P):也是抗结核中不可缺少的药物,在结核病治疗中扮演着清道夫的角色。结核菌是一种胞内寄生菌,它可以在巨噬细胞中存活,所以常规的结核药很难将这类结核菌杀死,但吡嗪酰胺可以,它可以将结核菌细胞内的酰胺酶转化为吡嗪酸,进而发挥杀菌作用。●乙胺丁醇(E):这种药号称抗结核治疗中的保护伞,虽然它不具有杀菌作用,但可以抑制结核杆菌的活性。乙胺丁醇可以干扰结核菌遗传物质的代谢,进而降低结核菌的活性,在抗结核治疗中,乙胺丁醇还可以增强其它药物的治疗效果,并且还有阻止结核菌产生耐药性的作用。当然了,抗结核治疗有效的药物不只是上面四种,实际上还有其它很多种治疗结核的药物,之所以把HRZE称为一线治疗方案,是因为无数次的临床实践证明了它们抗结核的有效性,并且这种效用得到了大家的共识。 不同的结核药发挥着不同的杀菌作用,但只有把它们联合起来才能取得更强大的治疗效果 虽然很多药物对结核菌都有一定的杀灭作用,但治疗上还是建议将它们组合起来治疗结核病;俗话说双拳难敌四手,人多力量大,结核杆菌这种与人类缠斗了几千年的强悍微生物,其威力不容小觑,治疗上更不能轻视;为了尽快取得治疗效果、防止并发症,人们还是采用药物联合的方案,通过组合式的作战达到最佳的治疗效果,据相关研究指出,使用一线的HRZE方案抗结核治疗,总体有效率可以达到95%以上。在服用结核药治疗中,必须要遵循这5点原则,否则结核菌的耐药性会让病情前途未卜 结核杆菌是一种强悍的致病微生物,破坏性大,防御力也强,其治疗时间非常漫长,初治的患者需要9-12月时间,复治的患者也要半年以上,如果感染了耐多药结核,其治疗时间至少一年以上,所以为了保证治疗效果,防止耐药结核病的发生,治疗中必须遵循以下5点原则: 1、早期:早期的结核性病变,结核菌活性强,使用抗结核药物可以最大化的杀伤结核杆菌,避免机体出现一些并发症。 2、适量:不同的患者身体耐受性不一样,所以抗结核药必须要采用合适的剂量,既可以取得治疗效果,又可以避免药物的副反应。 3、联合:不同抗结核药的组合运用,可以提高抑菌、杀菌的能力,并且还可以发挥药物间的协同作用,减少耐药性,增强治疗效果。 4、规律:按时按量的药物治疗,可以保证对结核杆菌的连续杀伤力,达到最佳的治疗效果,并且还可以防止结核菌耐药的发生。 5、全程:这是要求患者抗结核治疗的时间必须达到规定的疗程,事实上,很多结核病患者在服药两到三月后临床症状基本消失,但身体内仍然有结核菌存活,此时仍需坚持服药,才能彻底杀死这些残留的结核杆菌。结核药对身体会有伤害,治疗中的一些副作用也需要重视是药三分毒,尤其是结核药的副作用特别需要重视,结核药可以损伤肝肾功能,造成人体脏器的损伤,以及引起恶心、呕吐等消化道的不适,此外,还可以引起周围神经炎、高尿酸血症等许多并发症。这些副作用如果不及时防治,不仅会影响治疗效果,还会造成身体的严重损伤。所以在结核药的治疗中必要要密切观察患者的反应,并且还要定期检查血常规、肝肾功能等指标明确有无异常。说在最后结核病在过去属于不可治疗的疾病,人们称它为白色瘟疫,很多人因此失去了生命,直到结核药被发明之后,才使这种绝症变成了可治之症,使人类在抗击结核病的过程中占据了主动权,很多结核病患者得到了有效治疗。然而近年来出现的结核菌耐药现象越来越严峻,这也是很多结核病患者治疗失败的原因。如何降低结核菌的耐药性,是治疗的重点,一方面要严格遵循结核药的使用原则,另一方面还需要加大新型抗结核药的研发力度,希望在不久的未来,人类可以彻底消灭结核病。
肺癌之所以可怕,是因为它具有极强的转移及侵袭性,近年来肺癌的发病率一直居高不下,已经连续多年荣登恶性肿瘤发病率和死亡率的榜首,这么说吧,单就肺癌这一个呼吸道恶性肿瘤,每年的死亡人数就有60多万人,其它因病致残的人更多,之所以这样,与人类还未攻克晚期肺癌有关,确切的说,人类还没有解决晚期肺癌容易复发和转移的问题,肺癌的转移有多种形式,常见的是:直接侵犯、淋巴和血行,其中最容易发生的是淋巴结转移,今天我们就来聊一聊肺癌发生淋巴结转移后该怎么办?肺癌为什么会发生淋巴结转移? 首先我们来了解一下什么是淋巴结,淋巴结其实是人体的一个系统,我们称为淋巴循环,这个循环里包括很多淋巴结,散布到身体各处,它们之间通过淋巴管道连接,里面流动的是淋巴液,最后这些淋巴液会汇总流入到血液系统中,反过来,血液里的部分液体会渗入淋巴管形成新的淋巴液,进而参与淋巴循环,如此周而复始,淋巴结是人体的免疫器官,里面有各种各样的免疫细胞,可以帮助人体抵御各种病害的刺激。 淋巴结遍布全身,人的肺内也存在大量的淋巴结,这些淋巴结往往与血管伴行,参与肺内的淋巴循环,因为淋巴结引流的缘故,肺癌细胞容易通过这些引流通道发生转移,转移的部位与肺内淋巴结引流的方向有关,比如,一般情况下,右肺上叶的肺癌,容易扩散到右上纵隔淋巴结,左肺上叶的肺癌容易沿着左上纵隔淋巴结转移,两肺下叶的肺癌容易发生锁骨上淋巴结转移等。哪些因素影响肺癌淋巴结转移? 影响肺癌淋巴结转移的因素主要有两点:①淋巴的引流方向 ②肺癌的病理因素。1、淋巴的引流方向:研究表明,人的肺内存在两大淋巴引流系统:间质淋巴管和实质淋巴管,这两大淋巴引流系统之间存在着丰富的吻合通道,并且变异很多,一般情况下,肺组织产生的淋巴液先回流到段支气管的淋巴结,然后沿着段间的通道回流至叶间,最后再经过叶间的通道回流至肺门,如此,完成肺内的淋巴循环。肺癌的转移就是通过上述淋巴循环完成的,沿着淋巴回流的方向,上叶的肺癌一般转移至同侧肺门的淋巴结,下叶的肺癌一般转移至下纵隔或锁骨上淋巴结,中央型的肺癌更容易发生肺门淋巴结转移。2、肺癌的病理因素:研究表明,不同的肺癌组织类型,发生淋巴结转移的概率不同,一般情况下,小细胞肺癌最容易发生淋巴结转移,其次是腺癌,鳞癌的淋巴结转移概率最小。另外,肺癌的分化程度也会影响淋巴结的转移,分化程度越低,发生淋巴结转移的概率越大。还有,肺癌累及周围病灶的程度也影响着是否发生淋巴结转移,有统计表明,肺癌累计周围组织以后,其发生淋巴结转移的概率会明显增加。肺癌发生淋巴结转移后的危害有哪些? 肺癌发生淋巴结转移后的危害有很多,首先,转移的淋巴结会产生压迫症状,比如,肺癌纵隔淋巴结转移后,肿大的淋巴结会压迫气道形成恶性气道狭窄,严重时会危及患者的生命,除此之外,还会压迫大血管引起血流障碍,比如上纵膈淋巴结肿大后,会压迫周围的上腔静脉,引起上腔静脉综合征。其次,淋巴结转移后会造成癌细胞向远处扩散,这是因为癌细胞在淋巴内疯狂增殖,会向周围的组织侵犯转移。还有,肺癌发生淋巴结转移后会影响治疗效果,现阶段早期局限的肺癌可以手术根治,但如果癌细胞发生远处淋巴结转移后,就无法手术切除,只能保守治疗,患者的预后往往很差。 如何诊断肺癌淋巴结转移? 临床上,诊断肺癌是否出现淋巴结转移,主要有两种方式:影像及病理活检,前者包括胸部CT和PET-CT检查,属于无创影像学检查的范畴,主要通过淋巴结的大小、血供情况以及代谢的活跃度来判断是否转移。后者是病理活检,属于有创检查,包括超声气管镜(EBUS-TBNA)和纵隔镜,通过对肿大淋巴结病灶处的活检来判断是否存在癌细胞转移,相比而言,病理活检更加准确、可靠。如何治疗肺癌淋巴结转移? 肺癌一旦发生淋巴结转移后,往往预示着病情的进展,但也不能一概而论,一般情况下,早期的局限性淋巴结转移还可以手术切除,但晚期远处的淋巴转移就只能保守治疗,也就是适当的延长生命;这其中淋巴结转移的区域非常关键,临床上大致将这些可能转移的区域分为三站:N1、N2和N3;N1站是指病灶邻近区域的淋巴结,位于肺组织的内部,N2站是指病灶同侧的纵隔淋巴结,包括两肺之间、胸骨后等区域,N3站的淋巴结属于远处淋巴结,包括对侧纵隔、同侧锁骨上、斜角肌等区域; 不同程度的淋巴结转移有不同的治疗方式,对于N1站的淋巴结转移患者,在身体条件允许的情况下,首选外科手术,一部分N2站的淋巴结转移患者,只要病灶相对局限,也可以手术切除,术后依据病理分期决定是否进一步治疗,除了上述情况以外,其它N2站、N3站淋巴结转移的患者,因为肿瘤已属中晚期,无法手术切尽,一般建议内科保守治疗,具体治疗方案依据患者的肿瘤类型、身体状况、是否存在基因突变而定,当然了,这其中也有个别的例外情况,就是有部分患者内科治疗效果良好,肿瘤病灶显著缩小,这种情况下也可以考虑手术切除。总结 :肺癌发生淋巴结转移后,虽然提示病情进展,但也不能一概而论,需要具体情况具体分析;原则上来说,早期的淋巴结转移还有手术切除的机会,需要积极处理,但晚期的远处转移就只能保守治疗;这其中淋巴结转移的区域非常关键,这也是决定患者预后的重要因素;当然了,每个患者的病情都不一样,具体的治疗方案也不同,需要专业的医生视情况而定,同时,在此基础之上,每个人的预后也不一样。
最近在门诊遇到了一位满脸惶恐的患者,来医院时他显得非常紧张。 原来8个月前他在当地医院确诊肺结核,于是开始抗痨治疗,开始时肺部病灶逐渐缩小,但最近两次复查肺部病灶没有什么变化了,当地医生怀疑结核耐药了,为了明确诊断,于是转入我院进一步治疗。 刚开始他就惴惴不安的问我:“医生,我的结核不会是耐药了吧?” 我看了他的胸部CT,的确最近三个月病灶没有变化了。 于是对他说:“这个还真有可能,很多结核患者抗痨治疗中病灶不见好转,一个重要原因就是结核产生了耐药性”。 听到这,他的神情更加慌张了,不安的说道:“医生,我家中还有孩子要养,如果是耐药性结核,我该怎么办呀?” 看他这么紧张,我赶紧安慰他,“其实肺结核治疗肺部病灶不缩小有很多种原因,结核耐药只是其中的一种,还有一种原因也很常见,就是合并了支气管结核”。 听到这,他的眼神里露出了一丝希望的光,紧张的情绪立马平复了许多。 因为支气管结核需要气管镜下检查确诊,于是我给他安排了一次局麻气管镜检查。 气管镜果然找到了肺部病灶的原因,原来他的肺上叶的一个亚段纤增闭塞了,很明显这是支气管结核愈合后的表现,只是继发了管腔闭塞,所以肺上出现了一块团片影。肺结核和支气管结核就像一对孪生兄弟,常常是你中有我,我中有你在气管镜检查没有普及以前,人们对于支气管结核认识很少,仅仅在尸体解剖时才发现支气管的病变,因为无法诊断,很多合并支气管结核的患者,仅仅接受常规的抗痨治疗。但这产生了一个问题,一部分结核患者的治疗效果很差,相关检查又找不到原因,于是医生只能怀疑结核产生耐药所致。后来气管镜检查普及开后,才逐渐找到治疗效果差的原因,原来并不是结核耐药的原因,而是合并了支气管结核。支气管结核是一种发生在气管黏膜上的结核,其病变范围可以达到黏膜下层,其早期可有咳嗽、咳痰等症状,并伴有低热盗汗等不适,如果不及时处理,后期严重时可出现明显的气道狭窄,进而诱发呼吸困难、呼吸衰竭、咯血等严重并发症。支气管结核的诊断除常规的痰检、T-SPOT、PPD等外,支气管镜直视下活检的诊断价值更大,因为支气管出现结核病变时,早期气管黏膜表面会出现肉芽样及干酪样病变,这时气管镜下组织活检即可明确诊断。 一旦确诊支气管结核后,正规的抗痨治疗是愈后的保障,但对于早期的支气管结核来说,仅仅药物抗痨治疗是不够的。因为结核会破坏气管的黏膜结构,导致气管纤增、狭窄,肺部通气功能下降。如果不及时缓解,患者会出现呼吸困难、肺不张、阻塞性肺炎等严重并发症,继续加重还会威胁生命。 所以,对于支气管结核的患者,不仅要积极的抗结核治疗,同时我们还会建议患者行气管镜下介入治疗,尤其是对于合并气道狭窄的患者,气管镜一方面可以清除气道内的结核坏死物,另一方面还可以对狭窄段管腔球囊扩张治疗,让狭窄的管腔恢复通畅。 总之,肺结核治疗效果差,原因有很多,找到原因才能对症处理。
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