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长春中医药大学附属医院

骨科

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疾病： 强直性脊柱炎
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强直性脊柱炎：了解这种慢性疾病强直性脊柱炎（AnkylosingSpondylitis,AS）是一种主要影响脊柱和骶髂关节的慢性炎症性疾病，属于风湿性关节炎的一种。该病通常在青壮年时期发病，男性患者较女性多见，男性发病率约为女性的三倍。我国AS患病率初步调查为0.3%左右，男∶女为2~4∶1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄15~40岁，10%~20%的AS患者在16岁前发病，发病高峰年龄在18~35岁，而50岁以上及8岁以下发病者少见。本文将为您介绍强直性脊柱炎的病因、症状、诊断及治疗方法。一、病因强直性脊柱炎的确切病因尚不完全清楚，但研究表明，遗传因素在疾病的发生中起着重要作用。大约90%的患者携带HLA-B27抗原，这是一种与强直性脊柱炎相关的基因标记。此外，环境因素、免疫系统异常等也可能与疾病的发生有关。流行病学调查提示，遗传和环境因素在AS的发病中有重要作用。已证实，AS的发病与人类白细胞抗原（HLA?B27密切相关，并有明显家族聚集倾向。二、症状AS起病隐袭，患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或僵硬，可有半夜痛醒、翻身困难，晨起或久坐后起立时下腰部僵硬明显，但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或腰骶部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部时疼痛可加重。AS早期臀部疼痛呈一侧间断性疼痛或左右侧交替性疼痛。多数AS患者的病情由腰椎向胸、颈椎发展，出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。强直性脊柱炎的症状因人而异，主要表现可归纳为：腰背疼痛：通常为持续性钝痛，常在夜间加重，早晨起床时疼痛明显，经过活动后有所缓解。僵硬感：尤其是在早晨或长时间保持一个姿势后，患者可能感到脊柱僵硬。关节炎：除了脊柱，其他关节（如髋关节、膝关节）也可能出现炎症，导致疼痛和肿胀。全身症状：部分患者可能出现乏力、体重减轻、低热等全身症状。随着病情进展，脊柱可能逐渐融合，导致活动受限，影响生活质量。三、诊断强直性脊柱炎的诊断通常基于临床症状、家族史、影像学检查和实验室检查。医生可能会进行以下检查：病史和体检：了解症状表现及家族病史。（询问病史非常重要。）影像学检查：X光片或MRI可以帮助观察脊柱和关节的变化。骶髂关节X线改变具有确诊意义。骶髂关节炎在X线片上显示为骶髂关节软骨下骨缘模糊、骨质糜烂、关节间隙模糊、骨密度增高及关节融合。通常依据X线骶髂关节的病变程度，放射学分为5级：0级正常；Ⅰ级可疑变化；Ⅱ级轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但无关节间隙的改变；Ⅲ级明显异常，为中度或进行性骶髂关节炎，伴有以下1项或1项以上改变（侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直）；Ⅳ级严重异常，完全性关节强直。骨盆X线亦可见耻骨联合、坐骨结节的骨质糜烂（附着点炎），伴有邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。脊柱X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化及骨桥形成。晚期表现有广泛而严重的对称性骨性骨桥，称为“竹节样脊柱”。3.血液检查：检测HLA-B27抗原及炎症指标（如C反应蛋白、红细胞沉降率）。4.具体诊断标准建议参考指南及诊疗规范。四、治疗方案及原则（一）治疗目标1.缓解症状和体征：应达到临床缓解或低疾病活动度。ASAS建议，达到AS病情活动度评分（ankylosingspondylitisdiseaseactivityscore，ASDAS）<2.1分，最好<1.3分，消除或最大程度减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。2.恢复躯体功能：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。3.防止关节损伤：防止累及髋及中轴新骨形成、骨性强直和脊柱变形。4.防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。5.提高生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。强直性脊柱炎目前尚无根治方法，但可以通过多种方法控制症状和改善生活质量：药物治疗：非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、萘普生等，用于缓解疼痛和炎症。生物制剂：如TNF-α抑制剂（如恩利昔单抗、阿达木单抗）等，适用于药物治疗无效的重症患者。糖皮质激素：在急性发作时可短期使用。物理治疗：包括物理疗法、康复训练和姿势训练，帮助改善脊柱的灵活性和力量。生活方式调整：保持适度的锻炼，避免久坐，保持良好的姿势，有助于减轻症状。心理支持：慢性疾病可能对心理健康产生影响，寻求心理咨询或加入支持小组可以帮助患者更好地应对疾病。五、结语强直性脊柱炎是一种复杂的疾病，虽然目前尚无根治的方法，但通过早期诊断和积极治疗，患者可以有效控制症状，改善生活质量。如果您或您的家人有相关症状，请及时就医，进行专业评估和治疗。了解疾病、科学应对，是战胜强直性脊柱炎的重要一步。
【诊疗规范】强直性脊柱炎诊疗规范（中华医学会风湿病学分会）诊/疗/规/范风湿性疾病的发病机制、分类标准、靶向治疗、妊娠管理等方面进展日新月异，亟待将诊疗规范更新和统一。由中华医学会风湿病学分会编写的《风湿病诊疗规范》正式出版。“中华医学会风湿病学分会”公众号独家发布“类风湿关节炎诊疗规范”，让您先睹为快！诊疗要点1.慢性炎性背痛(至少3个月)且在45岁之前发作的患者应行骶髂关节X线检查，如果符合骶髂关节炎标准(双侧2级或单侧3级以上)，则可诊断为AS。CT较X线可以更清晰地显示结构性改变，MRI可显示急性炎症性改变和结构改变，能够更早地发现AS患者的骶髂关节病变。2.NSAIDs是AS患者控制症状的一线药物。应针对每例患者的具体情况选用一种NSAIDs药物，通常都需最大剂量，且在每日规律剂量治疗至少2-4周后评估疗效。反应不充分者换用另一种NSAIDs。有效者在相应的药物治疗剂量下较长时间持续使用。3.至少连续使用2种NSAIDs治疗效果不佳、病情仍持续活动的患者应考虑使用bDMARDs，如TNFi和IL-17i。治疗至少12周。4.应规律监测疾病病情评估，疾病活动期每1-3月一次。疾病得到控制（缓解）后，可每3-6个月监测1次。5.加强对患者的疾病教育和长期随访，保持正确姿势和合理的体育锻炼有助于取得和维持良好的身体功能。强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis,AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS的特征性标志和早期表现之一为骶髂关节炎，附着点炎为本病的特征性病理改变，脊柱受累晚期的典型表现为“竹节样改变”。我国AS患病率初步调查为0.3％左右。本病男女之比约为2-4:1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在15-40岁，大约10%-20%AS患者在16岁以前发病，高峰在18-35岁，而在50岁以后及8岁以下儿童发病者少见。AS是脊柱关节炎(spondyloarthritis,SpA)的原型。2009年国际脊柱关节炎评估协会(ASAS)将主要累及中轴的SpA称为axSpA，包括AS和X线检查没有明确骶髂关节炎改变的axSpA，后者称为放射学阴性axSpA(nr-axSpA)。尚不明确上述类别是有重叠的不同疾病，还是单一疾病在发展进程或严重程度上的不同阶段。AS的病因未明。流行病学调查提示，遗传和环境因素在本病的发病中有重要作用。已证实，AS的发病和人类白细胞抗原(HLA)-B27密切相关，并有明显家族聚集倾向。健康人群的HLA-B27阳性率因种族和地区不同而差别很大，如欧洲的白种人为4％-13％，我国为6％-8％，而我国AS患者的HLA-B27阳性率高达90％左右。本病起病隐袭。患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和(或)僵硬，可有半夜痛醒、翻身困难，晨起或久坐后起立时下腰部僵硬明显，但活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或腰骶部剧痛，偶尔向周边放射。咳嗽、打喷嚏、突然扭动腰部时疼痛可加重。疾病早期臀部疼痛呈一侧间断性疼痛或左右侧交替性疼痛。多数患者的病情由腰椎向胸、颈椎发展，出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性背痛，而AS则为炎性背痛。2009年ASAS炎性背痛专家推荐诊断炎性背痛的标准为：以下5项中至少满足4项：①发病年龄<40岁；②隐匿起病；③活动后症状好转；④休息时加重；⑤夜间痛(起床后好转)。符合上述5项指标中的4项，诊断AS炎性背痛。其敏感性为79.6％，特异性为72.4％。附着点炎是AS的典型特征，表现为附着点疼痛、僵硬和压痛，通常无明显肿胀。跟腱附着点炎症时，肿胀可能是突出特征。除跟腱附着点外，足底筋膜、髌骨、肩部、肋软骨连接、胸骨胸骨柄关节、胸锁关节以及髂上嵴等处附着点部位的压痛常提示附着点炎。外周关节受累是常见的脊柱外表现，多表现为以下肢为主的非对称性关节肿胀、疼痛及活动受限。多数受累关节呈良性病程，预后较好、少见有关节残疾。约25-45％的AS患者先出现外周关节受累症状，数年后才出现脊柱受累（腰背痛）症状。除髋关节以外，膝和其他关节的关节炎或关节痛症状多为间歇性的，临床症状较轻。导致髋关节疼痛的髋部受累见于25%-35%的AS患者，其致残率更高、预后更差。约94%的髋关节病变出现在发病前5年内，以单侧受累多见。表现为腹股沟、髋部的疼痛及关节屈伸、旋转、内收和外展活动受限，负重体位（站立、行走或持重时）疼痛症状加重。病情进展会导致髋部屈曲挛缩，早发AS、附着点病变的患者髋部受累可能更严重。约30%的髋关节受累者最终发生骨性强直，是致残的重要原因。关节外表现包括前葡萄膜炎、银屑病及炎症性肠病（IBD）。约25%-35%的患者发生眼色素膜炎，病程越长，色素膜炎的发生率越高，多呈急性发作、单侧发病，也可双侧交替发作，局部疼痛难忍、充血、畏光、流泪及视物模糊。体检可见角膜周围充血和虹膜水肿，如虹膜有粘连，则可见瞳孔收缩、边缘不规则，裂隙灯检查见前房有大量渗出和角膜沉积。每次发作约4-8周，多为自限性，但有复发倾向，多不遗留残疾。眼色素膜炎以男性患者多见，合并外周关节病变和HLA-B27阳性者常见，病程越长，发生率越高。眼部疾病的活动度和严重程度与关节疾病的活动度和严重程度没有关联。约50%的AS患者经组织学检查可检出回肠和结肠黏膜炎症，通常无症状。AS患者显性IBD如克罗恩病和溃疡性结肠炎的发生率分别约为6.4%和4.1%。多达约10%的AS患者存在银屑病，而伴银屑病者比无银屑病者病情更严重、更易出现外周关节受累。神经系统症状来自压迫性脊神经炎或坐骨神经痛、椎骨骨折或不全脱位以及马尾综合征，后者可引起阳萎、夜间尿失禁、膀胱和直肠感觉迟钝、踝反射消失。少数患者出现肺上叶纤维化，有时伴有空洞形成而被误认为结核，也可因并发霉菌感染而使病情加剧。主动脉瓣关闭不全及传导障碍见于3.5％-10％的患者。AS患者肾脏并发症的发生率达2%-13%，慢性肾脏疾病和急性肾损伤是最常见的并发症，淀粉样变性和IgA肾病较为罕见。AS的实验室检查结果一般无特异性。50%-70%的活动性AS患者可能出现急性期反应物升高，包括红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)升高。偶尔可见正细胞正色素性贫血，最常见于疾病活动性非常高的患者。类风湿因子(RF)多为阴性，但RF阳性并不排除AS的诊断。虽然我国AS患者HLA-B27阳性率达90％左右，但HLA-B27并无诊断特异性。而HLA-B27阴性患者只要临床表现和影像学检查符合分类诊断标准，也不能排除AS可能骶髂关节和椎旁肌肉压痛为本病早期的阳性体征。随病情进展可见腰椎前凸变平，脊柱各个方向活动受限，胸廓扩展范围缩小，颈椎后突。以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：①枕壁试验：健康人在立正姿势双足跟紧贴墙根时，后枕部应贴近墙壁而无间隙。而颈强直和(或)胸椎段畸形后凸者该间隙增大至儿厘米以上，致使枕部不能贴壁。②胸廓扩展：在第4肋间隙水平测量深吸气和深呼气时胸廓扩展范围，两者之差的正常值不小于2.5cm，而有肋骨和脊椎广泛受累者则胸廓扩展幅度减小。③?Schober试验：于双髂后上棘连线中点上方垂直距离10cm处作出标记，然后嘱患者弯腰(保持双膝直立位)测量脊柱最大前屈度。正常人移动增加距离在5cm以上，脊柱受累者则增加距离小于4cm。④骨盆按压：患者侧卧，从另一侧按压骨盆可引起骶髂关节疼痛。⑤Patrick试验（下肢“4”字试验）：患者仰卧，一侧膝屈曲并将足跟放置到对侧伸直的膝上。检查者用一只手下压屈曲的膝（此时髋关节在屈曲、外展和外旋位），并用另一只手压对侧骨盆，可引出对侧骶髂关节疼痛则视为阳性。有膝或髋关节病变者也不能完成“4”字试验。骶髂关节X线改变具有确定诊断意义。骶髂关节炎在X线片上显示为骶髂关节软骨下骨缘模糊、骨质糜烂、关节间隙模糊、骨密度增高及关节融合。通常依据X线骶髂关节的病变程度放射学分为5级：0级正常；I级可疑变化；II级轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但无关节间隙的改变；III级明显异常，为中度或进行性骶髂关节炎，伴有以下1项或1项以上改变（侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直）；IV级严重异常，完全性关节强直。骨盆X线还可见到耻骨联合、坐骨结节的骨质糜烂（附着点炎），伴有邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。脊柱的X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化以及骨桥形成。晚期广泛而严重的对称性骨性骨桥表现称为“竹节样脊柱”。高分辨CT扫描可以比X线平片更清晰地显示骶髂关节的结构性改变，如侵蚀、硬化和强直。在临床工作中如果X线检查结果不明确，尤其是怀疑有结构性改变，或无法行MRI检查时，可应用CT。近年的研究显示，低剂量骶髂关节CT检查的辐射剂量较常规CT明显减少，甚至低于普通骨盆正位X线片，其对结构改变的识别能力明显优于X线片，和普通CT类似，有很好的应用前景。与X线和CT检查不同，骶髂关节MRI可显示急性炎症性改变和结构损伤改变，从而更早地发现SpA患者的骶髂关节病变。由于骶髂关节向前倾斜，故应获取骶髂关节的半冠状切面(冠状斜切面)MRI图像。2009年ASAS中轴SpA分类标准将MRI发现的活动性的骶髂关节炎作为疾病的主要诊断依据之一，着重强调骨髓水肿（BME）与SpA高度相关，是诊断活动性骶髂关节炎的标准。但骶髂关节BME并不是唯一与SpA相关，有研究表明，20%~30%的机械性背痛或健康人中可见到BME。为了提升MRI对诊断中轴SpA早期诊断的准确率，2019年ASAS的MRI工作组将骶髂关节MRI影像学定义进行了更新、细化并增加了具有诊断特异性的MRI表现，强调了活动性病变与结构性病变并重的原则。MRI评估骶髂关节活动性病变主要选择水敏感序列，包括短时间反转恢复序列(STIR)或者T2加权脂肪抑制序列（T2FS），判断是否有BME、滑囊炎、肌腱端炎和关节间隙液；通过T1加权增强扫描后脂肪抑制序列判断是否有关节间隙强化；通过STIR/T2FS序列结合T1加权序列（T1WI）判断是否有侵蚀部位的炎症。对结构性改变的评估需要关注T1WI序列，判断是否有骨侵蚀、脂肪浸润、回填现象、硬化、骨芽和强直。脂肪浸润对诊断SpA有一定的特异性，脂肪浸润与骨侵蚀或者骨髓水肿同时存在可提高诊断的准确性。目前仍采用1984年修订的AS纽约标准。对一些暂时不符合上述标准者，可参考有关SpA的分类标准，主要包括Amor、欧洲脊柱关节病研究组(ESSG)和2009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准。1984年修订的AS纽约标准：①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻；②腰椎在前后和侧屈方向活动受限；③胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值；④双侧骶髂关节炎Ⅱ-Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ-Ⅳ级。如患者具备④并分别附加①-③条中的任何1条可确诊为AS。ESSG分类标准：炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下任何1项，即：①阳性家族史；②银屑病；③炎性肠病；④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻；⑤双侧臀部交替疼痛；⑥附着点炎；⑦骶髂关节炎。符合者可列入此类进行诊断和治疗，并随访观察。2009年ASAS推荐的中轴型SpA的分类标准：起病年龄<45岁和腰背痛>3个月的患者，加上符合下述中1种标准：①影像学提示骶髂关节炎加上≥1个下述的SpA特征；②HLA-B27阳性加上≥2个下述的其他SpA特征。其中影像学提示骶髂关节炎指的是：①MRI提示骶髂关节活动性(急性)炎症，高度提示与SpA相关的骶髂关节炎或②明确的骶髂关节炎影像学改变(根据1984年修订的纽约标准)。SpA特征包括：①炎性背痛；②关节炎；③附着点炎(跟腱)；④眼葡萄膜炎；⑤指/趾炎；⑥银屑病；⑦克罗恩病/溃疡性结肠炎；⑧对非甾体抗炎药(NSAIDs)反应良好；⑨SpA家族史；⑩HLA-B27阳性；?CRP升高。2011年ASAS提出的外周型SpA分类标准覆盖了无影像学表现和有影像学表现的临床类型，其敏感性和特异性分别达79.5%和83.3%。外周型SpA的分类标准：对于目前无炎性背痛、仅存在外周症状的患者，出现有关节炎、附着点炎或指（趾）炎中任一项时，加上如下其中一种情况，即可确诊为外周型SpA：1.加上以下任何一项SpA临床特征：①葡萄膜炎；②银屑病；③克罗恩病/溃疡性结肠炎；④前驱感染；⑤HLA-B27阳性；⑥影像学提示骶髂关节炎。2.加上以下至少二项其他SpA临床特征：①关节炎；②附着点炎；③指（趾）炎；④炎性背痛既往史；⑤SpA家族史。01椎间盘突出是引起腰背痛的常见原因之一。该病限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身表现，常为急性发病，多只限于腰部疼痛。活动后加重，休息缓解；站立时常有侧曲。触诊在脊柱骨突有1-2个触痛扳机点。所有实验室检查均正常。它和AS的主要区别可通过CT、MRI或椎管造影检查得到明确。腰部X线椎间隙狭窄或前窄后宽或前后等宽；椎体缘后上或下角屑样增生或有游离小骨块；骶髂关节间隙清，关节边缘可有骨赘形成。02感染性骶髂关节炎并不多见，病原菌可为一般的化脓菌，也可为特殊的结核菌。常由血行播散、临近病灶的直接扩散途径感染。急性期表现为全身中毒症状及骶髂关节处疼痛；慢性骶髂关节感染起病隐匿，病程迁延，易误诊为脊柱关节炎。局部疼痛于休息时减轻、活动后加重。病变常呈单侧受累，X线或CT表现为显著骨侵蚀、死骨及脓肿形成，后两种表现不会见于强直性脊柱炎。另外，MRI上不仅有骶髂关节骨髓水肿表现，常可有关节周围软组织受累。03弥漫性特发性骨肥厚(DISH)多见于50岁以上男性，主要表现为脊椎痛、僵硬感以及逐渐加重的脊柱运动受限，可伴有脊柱外受累，如远端指骨肥大、指骨和掌骨密度增高、外周附着点明显钙化等。其临床表现和脊柱、附着点处的X线所见与AS类似。但该病晨僵感不明显，炎性指标通常正常，HLA-B27多为阴性。X线可见的韧带钙化常累及颈椎和低位胸椎，典型表现为至少连续4节椎体前外侧的蜡滴样钙化与骨化，而骶髂关节和关节突关节通常无侵蚀和关节间隙变窄。04髂骨致密性骨炎多见于中、青年女性，尤其是有多次怀孕、分娩史或从事长期站立职业的女性。主要表现为慢性腰骶部疼痛，劳累后加重，有自限性。临床检查除腰部肌肉紧张外无其他异常。诊断主要依靠前后位X线片，典型表现为在髂骨沿骶髂关节之中下2/3部位有明显的骨硬化区，呈三角形者尖端向上，密度均匀，不侵犯骶髂关节面，无关节狭窄或糜烂，界限清楚，骶骨侧骨质及关节间隙正常。01治疗目标1.缓解症状和体征：应达到临床缓解或低疾病活动度。ASAS建议达到AS病情活动度（ankylosingspondylitisdiseaseactivityscore,ASDAS）<2.1，最好<1.3，从而消除或最大程度地减轻症状，如背痛、晨僵和疲劳。2.恢复躯体功能：最大程度地恢复患者身体功能，如脊柱活动度、社会活动能力和工作能力。3.防止关节损伤：防止累及髋和中轴新骨形成、骨性强直和脊柱变形。4.防止脊柱疾病的并发症：防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎。5.提高生活质量：包括社会经济学因素、工作、病退、退休等。02治疗方案AS尚无根治方法，如能及时诊断及合理治疗，可以达到控制症状并改善预后的目的。应通过非药物和药物等综合治疗，控制或减轻炎症，缓解疼痛和僵硬，保持良好的姿势，防止脊柱或关节变形，必要时矫止畸形关节，以达到改善和提高患者生活质量的目的。非药物治疗（1）对患者及其家属进行疾病知识的教育是整个治疗计划中不可缺少的一部分，有助于患者主动参与治疗并与医师合作。长期计划还应包括患者的社会心理和康复的需要。（2）站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位也应保持胸部直立。应睡稍硬的床垫，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现胸或颈椎受累应停用枕头。（3）合理和坚持体育锻炼，推荐每天进行关节活动度训练和牵拉练习，每周进行3次中等强度有氧训练，每次进行30分钟；每周进行至少2次包含全身大肌肉群的肌肉力量训练，以取得和维持良好的身体功能。（4）对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理因子治疗。（5）戒烟，吸烟是功能预后不良危险因素之一。药物治疗（1）NSAIDs：可迅速改善患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，对早期或晚期AS患者的症状治疗均为首选。其种类繁多，对AS的疗效大致相当。NSAIDs不良反应中较多见的是胃肠不适，少数可引起溃疡；其他较少见的有心血管疾病如高血压等，可伴头痛、头晕，肝、肾损伤，血细胞减少、水肿及过敏反应等。医师应针对每例患者的具体情况选用一种NSAIDs药物，通常需用最大剂量。同时使用≥2种的NSAIDs不仅不会增加疗效，反而会增加药物不良反应，甚至带来严重后果。要评估某个特定NSAIDs是否有效，应持续规则使用稳定剂量至少2周。如1种药物治疗2-4周疗效不明显，应改用其他不同类别的NSAIDs。不管使用何种NSAIDs，为了达到改善症状的目的，同时希望延缓或控制病情进展，通常建议在相应的药物治疗剂量下较长时间持续使用。在用药过程中应监测药物不良反应并及时调整。（2）生物制剂改善病情抗风湿药物（bDMARDs）：对于经NSAIDs治疗后病情仍持续活动的患者应考虑使用bDMARDs，目前可供选择的药物包括肿瘤坏死因子(TNF)-α抑制剂(TNFi)和白细胞介素(IL)-17抑制剂(IL-17i)。推荐生物制剂的用药时机：使用至少2种NSAIDs治疗超过4周，症状仍未缓解和/或出现不良反应，ASDAS≥2.1或Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（Bathankylosingspondylitisdiseaseactivityindex，BASDAI）评分≥4分。TNFi包括依那西普(etanercept)、英夫利西单抗(infliximab)、阿达木单抗(adalimumab)和戈利木单抗(golimumab)等。用法用量：依那西普，25mg，每周二次(间隔72-96小时)或50mg每周一次，皮下注射；英夫利西单抗，首次给予5mg/kg，之后在第2周和第6周以及以后每隔6周各给予一次相同剂量，静脉注射（输注时间不小于2小时）；阿达木单抗，40mg，每两周1次，皮下注射；戈利木单抗，50mg，每月1次，皮下注射。尽管尚未进行过头对头比较，上述药物在肌肉骨骼体征和症状方面的有效性颇为相似。但是它们对关节外表现的有效性存在差异,单克隆抗体（英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗）在治疗IBD和预防葡萄膜炎复发方面有效，而依那西普对葡萄膜炎显示出矛盾的结果，且对治疗IBD无效。TNFi最主要的不良反应为输液反应或注射部位反应，从恶心、头痛、瘙痒、眩晕到低血压、呼吸困难、胸痛均可见。其他的不良反应有机会感染增加，包括常见的呼吸道感染和结核、乙肝等。治疗前筛查结核可明显减少TNFi治疗相关的结核发病率。脱髓鞘病、狼疮样综合征以及充血性心力衰竭的加重也有报道，但发生率很低。用药期间要定期复查血常规、尿常规、肝功能、肾功能等。司库奇尤单抗(Secukinumab)是一种IL-17i，可缓解AS临床症状和体征，降低疾病活动度。用法用量：每次150mg，在第0、1、2、3和4周皮下注射，随后每4周给药一次。最常见的不良反应为头痛、腹泻和上呼吸道感染。患有活动性炎症性肠病（例如克罗恩病、溃疡性结肠炎）的患者应谨慎使用司库奇尤单抗。在开始bDMARD之前，需筛查肺结核（TB）、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎(HCV)和人类免疫缺陷病毒（HIV）（在高危人群中）。治疗潜伏性结核病和预防性治疗慢性乙型肝炎病毒感染。AS患者经过一种bDMARD治疗至少12周，应通过评估病情活动度的变化来评价治疗反应。使用的相同结局指标（ASDAS或BASDAI）来定义治疗反应，有临床意义的改善为ASDAS≥1.1分或BASDAI为≥2.0分。如未达到上述改变，应考虑潜在的风险和获益，并与患者共同决定是否应继续进行bDMARD治疗。如果一种TNFi治疗失败，应考虑改用另一种TNFi或IL-17i治疗。在此之前，必须重新考虑启动第一种TNFi时的治疗指征是否正确无误。数据表明第二种TNFi（在第一种TNFi失败后）仍然可能有效，尽管其疗效水平可能低于第一种TNFi。已证实IL-17i治疗对TNFi失败的患者仍然有效，但其疗效可能低于未接受过TNFi治疗的患者。对于第一种TNFi原发性无应答的患者，改用另一种类的药物（即IL-17i）可能更加合理。如果患者持续缓解，可考虑bDMARD减量。完全停用bDMARD可能有较高比例的患者病情复发，因此应非常缓慢地进行减量，并确保在前一个减量之后有足够的时间维持病情缓解。可通过降低药物剂量或延长用药间隔来完成减量，尚无证据显示哪种方法更好。（3）传统改变病程抗风湿药物（csDMARDs）（如甲氨蝶呤，来氟米特，柳氮磺吡啶等）目前未证实对AS的中轴病变有效。如果临床医生和患者无法获得更有效的治疗，可以尝试使用csDMARDs。①柳氮磺吡啶：可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他实验室活动性指标，特别适用于改善AS患者的外周关节炎。至今，其对AS的中轴关节病变的治疗作用及改善疾病预后的作用尚缺乏临床证据。推荐用量为每日2.0g，分2-3次口服。剂量增至3.0g/d，疗效虽可增加，但不良反应也明显增多。柳氮磺吡啶起效缓慢，通常在用药后4-6周起效。为了增加患者的耐受性，一般以0.25g，每日3次开始，以后每周递增0.25g，直至每日2g，也可根据病情或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1-3年。由于柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用欠强的缺点，通常选用1种起效快的NSAIDs与其并用。本品的不良反应包括消化系统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕以及男性精子减少及形态异常(停药可恢复)。磺胺过敏者禁用。②其他药物：应用沙利度胺(thalidomide)可显著改善部分难治性AS男性患者的临床症状、ESR及CRP。初始剂量50mg/晚，每10-14d递增50mg，至150-200mg/晚维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状可迅速复发。本品的不良反应有嗜睡、口渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此在用药初期应定期查血常规、尿常规和肝功能、肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以便及时发现可能出现的外周神经炎。对上述治疗缺乏疗效的患者，AS外周关节受累者可使用甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德和抗风湿植物药等，但它们对中轴关节病变的疗效不确定，还需进一步研究。（4）糖皮质激素：一般不主张口服或静脉全身应用皮质激素治疗AS。因其不良反应大，且不能阻止AS的病程。眼色素膜炎可以通过散瞳和激素点眼得到较好控制。对难治性虹膜炎可能需要全身用激素或免疫抑制剂治疗。对全身用药效果不好的顽固性外周关节炎（如膝关节）积液可行关节腔内注射糖皮质激素治疗，重复注射应间隔3-4周，一般不超过2-3次/年；对顽固性的骶髂关节痛患者，可选择CT引导下骶髂关节内注射糖皮质激素。附着点炎导致的局部疼痛如足跟痛也可局部注射糖皮质激素来进行治疗。外科治疗当患者功能受限或关节畸形显著影响生活质量，如颈胸段严重后凸、严重的进展性胸椎后凸畸形伴平视能力丧失、顽固性和持续性髋关节痛或髋关节强直于非功能位，充分的药物治疗不能有效缓解病情时，可考虑行颈胸段矫形、胸腰段矫形或髋关节置换手术。对急性脊柱骨折的AS患者可考虑脊柱固定手术。通常情况下，病情稳定期是手术的最佳时期，有利于避免植入物的松动、感染等并发症。而活动期的患者症状、体征和外周关节症状都会有明显的变化，对手术会有影响或手术效果不佳。原则上应选择畸形最重和对患者功能影响最大的部位进行手术。AS患者的总体致残率和经济成本与类风湿关节炎患者相似。与一般人群相比，AS患者的生存率可能会降低，男性的标准化死亡率高于女性。症状通常持续几十年，无论是疾病早期还是晚期都会对患者工作能力和生活质量有显著影响。应强调AS的临床病程和疾病严重程度有很强的异质性，部分患者病情反复发作、持续进展，另一部分可能长期处于相对稳定状态。仅局部受累的轻度AS患者可以几乎不影响机体功能和工作能力。然而，还有患者可发展成严重的活动受限或危及生命的肌肉骨骼外并发症，影响其生存率。由于疾病活动度存在波动和个体差异，应强调在专科医师指导下长期随诊。研究证明有多个指标对判断AS的预后有参考价值，包括髋关节炎、腊肠指/趾、NSAIDs疗效差、CRP升高、腰椎活动度受限、寡关节炎和发病年龄<16岁。其他一些因素也可能与AS预后不良相关，如吸烟、进行性加重的放射学改变、活动性病变(由疾病活动指数评定)、功能障碍(自我报告评估)、受教育程度较低、存在其他与SpA相关的疾病(例如银屑病、IBD)、男性、葡萄膜炎病史、各种涉及动柔度(能够快速、反复弯曲，扭转和伸展)或身体震动的职业活动(如驾驶卡车或操作重型设备)。另外诊断延迟、治疗不及时和不合理，以及不坚持长期功能锻炼者预后差。
强直性脊柱炎中医认识强直性脊柱炎是风湿免疫病，而治疗风湿免疫病是中医的一大特色。强直性脊柱炎初期是属于免疫系统对脊柱的结缔组织进行攻击，产生炎症，后期导致黏连、钙化，最终出现脊柱的僵直，活动范围越来越少，越来越受限。强直性脊柱炎的检查，一般是以盆腔核磁，HLA-B27抗体，还有一些辅助性检查来综合判断。西医目前对强直性脊柱炎的治疗也进步了很多，现在临床大多使用了生物制剂，针对性更强，疗效更迅速。这类生物制剂，主要是肿瘤坏死因子拮抗剂，分两类，一类是融合蛋白型的，常用的就是依那西普，比如恩利、益赛普等；还有一类是克隆体单抗，英夫利昔单抗、阿达木单抗等，这类生物制剂特点就是见效快速。而中医治疗，大部分患者可以达到症状稳定，停药后多年状态稳定，部分患者可以出现抗体转阴的。中医对强直性脊柱炎的定位在督脉，也可以说是太少两感证。专方就是葛根汤加减，其中使用了少阴药物，附子、细辛，就相当于合了麻附辛。“伏于少阴，发于少阳”，所以，我们温补时就要随时关注患者关脉的变化，无论左关右关，见弦，见有力，都要尽快调整寒热用药。◎强直性脊柱炎的治疗要点治疗强直性脊柱炎，主要针对几个方面:1.要增强督脉的阳气。2.要用调节免疫的药。3.要抑制炎症的状态，调节免疫的平衡。4.要渐进式填精，最终能达到自我的免疫平衡。