儿科

在临床经常会碰到一些家长，孩子只要一发热就给服抗生素(俗称消炎药)，家长认为发热就一定有炎症，服消炎药是理所当然的。蚌埠市儿童医院儿内科主任崔北勇说：“其实发热不一定都是有炎症，即使有炎症，引起炎症的致病微生物不同，抗生素的选择也有很大差异，如果选择不当，不但起不到消炎的作用，反而会有很大的副作用。”所以家长应了解一些抗生素的知识，并在医生的指导下合理使用抗生素。由医生来判断是否应用抗生素发热、腹泻是儿童常见的症状，可由多种原因，包括感染性与非感染性所致，而在感染所造成的疾病中，病原菌可能为病毒、细菌、支原体等，对上述症状的原因作具体分析，是合理使用抗生素的前提。小儿患病应看医生，由医生根据小儿病史、临床表现、流行病学状况，结合必要的辅助检查作出诊断，根据诊断由医生确定是否需用抗生素治疗。通常，在常见病原菌所致感染性疾病中，由细菌、支原体感染造成者需用抗生素，而病毒（儿科上呼吸道感染、婴幼儿腹泻常见病原菌）感染造成者则不需使用抗生素。切不可孩子得病即用抗生素。不需要服用抗生素的疾病(1)感冒。感冒是3岁以下小儿最常见的疾病，占各级医院儿科门诊就医人数的首位。治感冒不宜使用抗生素的主要理由有：1. 感冒的病原体90%以上是病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占60%，抗生素对病毒无效；2. 研究表明，抗生素既不能改变感冒病程和转归，也不能有效地预防普通感冒的并发症；3. 目前临床上常用的抗生素都有程度不同的毒副作用。不合理使用抗生素是导致细菌耐药的主要原因之一。水痘、麻疹、腮腺炎、风疹等属于病毒性传染病，不需用抗生素。(2)婴幼儿秋冬季腹泻秋冬季腹泻，顾名思义是指发生在每年10～12月份这个季节发生的腹泻，发病年龄以6个月～3岁最多见。本病的病原体是轮状病毒。在临床上有3大特征，即感冒、呕吐、腹泻。国内调查结果显示，治疗秋冬季腹泻抗生素使用率高达50%～70%，可见滥用抗生药物现象较为普遍。因此凡遇到病儿腹泻，要仔细观察粪便性状，秋冬季腹泻是蛋花样便，认真分析导致腹泻的原因，恰当用药，不能千篇一律服用抗生素。中国腹泻治疗方案中指出，70%的急性水样便腹泻的病因多为轮状病毒引起，可不用抗生素，只要做好液体疗法，选用微生态调节剂(如丽珠肠乐或培菲康等)和黏膜保护剂(如思密达等)，患儿就可以治愈。(3)婴幼儿哮喘支气管哮喘是小儿常见病，细菌感染并非是引发哮喘的主要原因。由于哮喘是一种慢性反复发作的过敏性气道炎症，与细菌性炎症截然不同，应用抗生素收效甚微或无效。因此，哮喘治疗中必须避免滥用抗菌素。(4)一些不明原因的发热在未确定病因前不要盲目使用抗生素。滥用抗生素的几大危害1.加重肝肾代谢负担：大部分抗生素是经过肝肾代谢，有些药物长期使用会给孩子的肝肾增加不必要的负担，甚至造成损害。2.增加耐药菌：如果用药不能足量、足疗程，起不到完全杀灭细菌的作用，就会诱导耐药菌株的产生。随着耐药菌的增加，抗生素的作用越来越弱，最终可能造成某些感染无药可医。3.造成菌群失调，破坏人体固有的微生态平衡，导致真菌等难治菌的感染。家长使用抗生素时的注意事项：1.不要看到孩子发热就盲目使用抗生素。2.在医生指导下合理用药，医生是根据孩子的体重及药物的代谢特点确定的药量及服药次数，故家长给孩子服药要遵医嘱。3. 不要自己随意频繁更换抗生素，一种抗生素是否有效一般要观察3天，如果用药3天症状无好转应到医院复诊。病原菌不同用药也不同儿童期易患感染性疾病，但各年龄阶段、不同季节易感的病原菌不同，另外，发病季节及当时流行疾病状况对临床诊断亦有很大作用。通常根据临床诊断，医生可以推断病原菌的种类，或结合必要的辅助检查（包括病原学检查），选用有效的抗生素；如对病原菌诊断不明，可选用广谱抗生素。家长为病儿自选抗生素，缺乏针对性，可能造成疗效不佳或无效，并有可能诱发耐药菌的产生，造成后期治疗的困难或耐药菌的传播。抗生素无高级与低级之分，只有病原菌对药物敏感与不敏感之分，以价格判断药物好坏、高级低级是没有道理的。不能盲目同时服用两种以上抗生素两种或两种以上抗生素同时使用称为联合用药。同时服用两种以上的抗生素，有可能造成用药无效的后果。通常，有严重感染或混合感染，病原菌不明或单一抗生素不能控制，又或者较长期应用抗生素细菌产生耐药性可能者，以及联合用药可使毒性较大的药物剂量得以减少时，才可在医生的指导下联合用药。一般需用抗生素治疗的感染性疾病仅用一种抗生素即可，多用药多保险的想法是错误的。警惕不良反应应用抗生素应注意药物引起的过敏反应、毒性反应及二重感染。过敏反应形式多样，轻者可出现皮疹、药物热、血管神经性水肿，严重者哮喘，甚至出现过敏性休克。毒性反应可见由氯霉素引起的再生障碍性贫血，庆大霉素等引起的耳聋等。由于抗生素应用后杀灭或抑制了敏感细菌，未被抑制的菌种可大量繁殖，发生菌群紊乱，因而在用药过程中有可能出现霉菌、耐药菌等引起的二重感染，此种感染可为较轻的局部，如口腔、胃肠道的感染，亦有可能发展为败血症，甚至危及生命。

支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性疾病，患病人群以学龄前及学龄儿童为主，70%的儿童首次出现哮喘症状的年龄在3岁以下，大约有1/3-1/2的儿童哮喘迁延至成人。目前，支气管哮喘已成为患病率逐年上升、受累人群最多的医疗问题之一。解读支气管哮喘支气管哮喘是慢性气道炎症，这种变态反应性气道炎症，使易感者对各种激发因子具有高反应性，并引起气道缩窄，导致气流流通受限，出现喘息、气促、 胸闷、咳嗽等症状。慢性气道炎症是哮喘症状和气道高反应性的基础，存在于哮喘的所有时段。即使没有哮喘症状发作，这种炎症也依然长期存在，最终导致哮喘症状持久化、恶化甚至死亡。支气管哮喘的临床表现1.先兆性症状发作前，常会出现喷嚏、鼻塞、流涕、鼻痒、咽痒、眼痒和流泪、咳嗽、胸闷等不适表现。2.发作期症状当接触某些变应原和遇气候改变，或因劳累、情绪等其它诱发因素，可无先兆症状而突然发作，表现为阵发性刺激性咳嗽、喘息、气促、呼吸困难，家人能够听到患儿在呼气时发出的高音调哨笛声。症状常历时几分钟或几小时自行缓解，或经治疗而缓解。但症状反复发作，且多发生在夜间或凌晨。一部分患儿只有咳嗽并无喘息、气促、呼吸困难等症状，但咳嗽久治不愈。3.身体表现医生查体时，可以见不同程度的呼吸困难，并出现三凹征、桶状胸，听诊时双肺可闻及哮鸣音，严重时呼吸音减低，有奇脉，甚至心率变缓。4.伴随表现还可能同时伴有过敏性鼻炎或过敏性皮疹等表现。防治支气管哮喘的新对策基于对哮喘本质的最新认识，即炎症是造成哮喘症状及气道高反应性的基础，不难理解控制哮喘的关键在于抑制气道炎症。因此，哮喘的治疗已由过去被动地单纯应用支气管扩张剂缓解症状，变为主动地进行局部抗炎治疗，以预防发作。1.使用吸入性糖皮质激素由于药物与用药装置的进展，吸入性糖皮质激素已成为治疗哮喘的第一线药物，同时也是最有效的预防性治疗手段。目前，治疗方案将哮喘患者的病情按严重程度分为4级，每级均有相应的治疗选择，采用个体化的阶梯式治疗规范，达到并持续控制至少3个月之后再考虑降级治疗，降级后的治疗应继续维持哮喘控制。2.哮喘治疗不再仅以缓解发作为目的为了达到对哮喘的良好控制与完全控制，即尽量少发作、轻发作或完全不发作，最好不再使用支气管扩张剂，恢复并保持正常的肺功能，使患儿活动不受限、正常运动、睡眠安宁、不误工误学，并让药物治疗的不良反应降至最低甚至为零。3.患儿及家长的积极参与治疗为了达到以上提到的目的，需要患儿及家长积极参与，医患之间建立起持续的伙伴关系，便于医生了解病情变化，并据病情及时调整治疗计划，制定长期管理策略，让患儿避免和控制哮喘的触发因素，提供规律性的随访。解析7大常见误解1.哮喘是治不好的解析误解：哮喘与儿童的过敏体质有一定的关系，过敏体质是由基因所决定的。由于目前还不可能改变基因，因此难以彻底根治。但是，通过规范的吸入治疗与管理，可以做到对哮喘的良好控制与完全控制，使患儿摆脱哮喘困扰，正常地生长发育，过健康人的生活。2.发病时才需要治疗解析误解：哮喘的发作只是冰山一角，即使没有哮喘症状发作，慢性气道炎症依然存在。只有坚持规范治疗，才能彻底消除炎症，达到哮喘的完全控制，使之不再发作。由于过去对哮喘的认识与医疗水平有限，在哮喘发作时只能缓解症状。现认为这种全身用药治疗副作用很大，只是不得已而为之的方法。目前的治疗方案是不发作也应进行规范化治疗，从而达到只用很少的药就能控制哮喘。3.孩子长大后哮喘自然就会好解析误解：随着儿童年龄增长与抗病能力的提高，发生呼吸道感染的机会减少，有一部分儿童的咳喘症状也会随之不再出现。但很多儿童疾病是成人疾病的源头，支气管哮喘也不例外。儿童哮喘中约1/3-1/2的孩子会迁延至成人，在儿童期严重激素依赖并经常住院者约95%转为成人期哮喘，5%-10%的哮喘儿童在成人会变成严重哮喘，中、重度哮喘的儿童可能持续有一定程度的气道高反应性，并有终生哮喘的危险。另外，儿童处在生长发育包括肺功能发育的关键时期，如果哮喘得不到良好控制，受到损害的肺功能无法自然恢复。因此，儿童哮喘决不能轻视，认为随着生长发育能够自愈，这样容易错失治疗时机，影响儿童未来的生活质量。4.治疗哮喘一定要用抗生素解析误解：哮喘是慢性气道炎症，但这种炎症是一种变态反应性炎症，与细菌感染引起的炎症完全不是一回事。因此，治疗细菌感染有效的抗生素对哮喘炎症是无效的。哮喘治疗需合理地抗过敏性炎症，首选吸入型糖皮质激素而不是抗生素，没必要滥用抗菌素。只有当哮喘患儿合并发生细菌感染时，才有必要正规使用抗生素。5.使用激素治疗哮喘有副作用解析误解：肾上腺皮质激素治疗是否会出现副作用，取决于用药的剂型、剂量与使用方法。一般而言，全身性大剂量长期用药，确实会导致严重的副作用。但吸入激素治疗哮喘，只要在专科医生指导下正确掌握吸入用药的方法，规范地进行个体化的治疗，完全可以避免副作用。许多家长害怕吸入激素治疗，却不知道哮喘发作时经常采用的静脉治疗，注射的就是激素(地塞米松，氢化考的松等)，这些全身性激素的使用剂量远远超过吸入性激素。更有一些人误信虚假广告，盲目服用所谓的“纯中药”。其实，造假者为了取得疗效，常在药中掺有大量激素(强的松)且剂量不详。由于毫不知情，往往会导致严重的副作用。6.激素会影响儿童的生长发育解析误解：很多人在考虑哮喘儿童的生长发育问题时本末倒置。其实，哮喘本身会抑制儿童的生长发育已是不争的事实。哮喘正规治疗的目的之一，就是要把药物的不良反应降到最少或完全没有。规范化吸入激素治疗由于是局部用药，使用剂量小并能很好地控制哮喘，因而非但没有副作用，而且还可消除哮喘所造成的生长发育障碍，促进儿童生长。7.吸入激素治疗效果不好如果哮喘的诊断没有问题，出现这种结果往往是误以为只要吸药就行了，而没掌握吸入治疗的正确方法，也没有定期复诊或自行停药。吸入治疗效果如何，与药物、药物装置及吸药技巧关系密切。在正规的哮喘门诊就诊时，医生会据儿童的年龄、病情及合作能力，为其选用适当的药物剂型、剂量与吸药装置，并教会正确的使用方法。家长要认真关注专科医生的讲解与演示，掌握正确的吸入方法与剂量，学习与用药有关的各种注意事项(包括如何判断药物装置中是否还有药)，并协助鼓励患儿每日按时用药。如果对用药有任何疑问，如是否该减量、换药或停用，都应及时复诊，与医生商讨，切不可自以为是，自作主张。定期复诊时应携带所用的药物与装置，有利于医生检查并指导。哮喘治疗的效果，取决于医生与患儿及家长的共同努力，缺一不可。

一、就诊前准备（一）什么情况需要去小儿生长发育专科咨询，就诊？1.身材矮小或者生长速度缓慢；孩子的身高一直在同年龄段小朋友里属于偏矮，近几年的衣物没有变小、能够正常穿着；孩子的父母亲或者近亲属有矮小症，孩子出生时有早产、低体重等。2.孩子过早的出现第二性征；尤其是女孩在8岁之前乳房出现小硬块、有触痛，内衣裤上有分泌物，甚至10岁之前出现月经；男孩子在9岁之前出现睾丸阴茎变大、外阴腋窝长毛、甚至出现变声遗精等。（二）发现孩子身材矮小或者过早发育以后应该选择医院矮小症、性早熟儿童就诊一般要选择有儿童内分泌专业或有儿童保健专科的正规医院就诊，以便为孩子进行系统的内分泌检查，提出规范的治疗方案。二、就诊准备（一）详细说明孩子既往情况：1.母亲的妊娠和分娩情况，特别是孩子出生时有无缺氧史；2.发现孩子矮小或出现早熟症状的时间，后期进展情况和近一年来的身高增长情况；3.孩子的出生时间、出生时的身高和体重，特别是2周岁时较同龄儿是否矮小；4.孩子饮食、睡眠、运动、智力等情况，有无肝炎、肾炎、脑外伤等病史和其他特殊病史，是否用过影响生长发育的药物和保健品等；5.父母的身高及其他家庭成员的身高情况，家族中有无较早或过迟的发育史；6.有无肿瘤、糖尿病、遗传病等家族病史；7.以往就诊情况、检测结果以及相关治疗情况等（要携带孩子的病例和以往的检查结果）。（二）矮小症需要检查项目引起矮小症的原因很多，必须通过询问病史、体格检查、化验检查等得到的详细资料和化验结果，综合分析判断，才能最后确定治疗方案。矮小症儿童，首先需对左手腕掌指拍摄X射线照片（骨龄片），用以了解骨龄，判断孩子骨骼生长情况、骨骺闭合的程度和生长潜力。详细评估骨龄并做出成年身高预测很重要，只有了解不进行干预的身高，才能确定是否需要治疗以及合理的治疗方案。考虑采用生长激素治疗者，需要进一步做甲状腺功能（T3、T4、TSH、FT3、FT4）、乙肝两对半、肝肾功能、血脂、电解质、血糖、糖化血红蛋白、胰岛素、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、胰岛素样生长因子结合蛋白-3（IGFBP-3）、甲胎蛋白（AFP）、血常规、尿常规、生长激素激发试验等。特别是未发育的女孩还要检查染色体以排除“先天性卵巢发育不全症（特纳综合症）”，极个别男孩也可能需要检查染色体。一般都需要做脑垂体磁共振检查（MRI）或CT，以排除垂体肿瘤等因素。其他有关矮小疾病的特殊检查请听取主诊医生的建议。（三）性早熟需要检查项目对于性早熟儿童，首先同样需要详细评估骨龄并预测成年身高。性早熟儿童由于青春期起动过早，生长期过短，无法按正常生长规律生长，如果不治疗身高通常会明显低于初期的预测身高。其次，需要检查性激素水平（一般检查性激素六项，至少要包括FSH、LH和E2）、B超检查女孩乳腺、子宫、卵巢、卵泡大小以及男孩睾丸大小。判断性发育状况，还需要检查肾上腺功能或做相关B超，以排除肾上腺皮质增生或肿瘤等引起的早熟（肾上腺也可分泌性激素），以及检测甲状腺素水平（甲减时可引起性早熟）。由于垂体是内分泌中枢，特别是怀疑为中枢性性早熟者，需要检查垂体磁共振（MRI），部分性早熟儿童还需要检查甲胎蛋白（AFP）和绒毛膜促性腺激素（HCG），以排除生殖细胞瘤等。对于可能是真性（中枢性）性早熟者，特别是需要考虑使用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗者，需要做促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验才能明确是否是真性性早熟。真性性早熟与假性性早熟的治疗方法不同。对于可能是假性性早熟者，或暂时不考虑应用GnRHa治疗者，可暂时不做GnRH激发试验。三、复查需要监测项目（一）测量身高无论是生长落后还是性早熟儿童，治疗后每月测量身高是必须的。由于一个月时间内身高变化毕竟较小，所以需要尽量准确测量。准确测量身高需要注意“四同”：1.相同的时间。由于站立或坐起后，人的脊柱的椎间隙会受到压缩，早晚身高会不同，相同的时间测量才有可比性；2.相同的测量尺；3.同一测量者，不同的人，尺卡在头部的松紧度会有差别；4.孩子相同的站立方法。（要求脱鞋，脚跟、臀部、肩部和头部全部靠墙，挺胸、收腹，腰部尽量挺直，两眼平视，头部不要过仰，否则测不到头部的最高点。）如果在家测量，可在墙上贴一张纸，每次测量后在纸上画一条线，不需要每次测量出具体高度，只需要区分出与上一月的差距即可。在家测量时一定要保证尺与地面水平，用直角三角尺或硬的书本，一条边贴墙，另一条边与地面水平。经常会有家长反应，“孩子上个月增长了2cm，这个月怎么一点没长?”，这种情况主要还是与测量误差有关。治疗一段时间后，可用几个月的增长幅度来估算月平均长高值。注意：平时不要过于频繁测量身高，一般情况下，身高、体重每月测量一次即可，否则容易给孩子造成心理压力，心理压力过大，不利于长高。（二）重组人生长激素rhGH治疗复查rhGH治疗复查时间及项目：对于采用生长激素治疗者，治疗3个月后，需要复查甲状腺素（主要查FT3、FT4和TSH）和空腹血糖、胰岛素，IGF-1、IGFBP-3。由于治疗者多为矮小症儿童，过去生长速度过慢，甲状腺素需求量较少，生长明显加速后，甲状腺素需求量增加，少数人可能引起甲状腺素的相对不足。甲状腺素不足时，需要短时间内口服左甲状腺素片，否则会影响生长激素的疗效。半年左右复查时，还需要检查骨龄、肝肾功能、肾上腺皮质功能及糖化血红蛋白。IGF-1的复查，既是用药安全性的重要指标，也是生长激素剂量调整的重要指标。之后的复查，一般半年一次即可。生长激素剂量的范围较宽，对于骨龄较小、治疗时间较充裕的儿童，一般从正常范围内较小剂量开始。如果小剂量效果较好，治疗费用会相对较低；如果效果不理想，再考虑调整剂量。对于骨龄较大、治疗时间相对有限的儿童，一般从正常剂量的中等或偏大开始，因为时间有限，如果慢慢观察疗效再做剂量调整有可能影响最终治疗效果。（三）促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗复查GnRHa治疗复查项目和剂量调整：由于性早熟患者的GnRHa治疗剂量把控是个难点，需要个体分析，因此在治疗的前半年到一年时间内需要动态化复查。治疗后2个月（注射第3针时）、半年都要监测身高增长情况、性发育控制情况（B超评估）、性激素水平基础值（一般为性激素六项，至少需要包括LH、FSH和E2），必要时复查GnRH激发试验等，每半年复查骨龄，以便适时调整剂量。剂量过大，生长过于缓慢，对提高成年身高帮助不大；剂量过小，青春期难以控制，达不到治疗目的。联合采用生长激素治疗者，还需要复查生长激素治疗后相关项目。GnRHa的剂量调整主要在前半年，半年后，如果没有特殊情况，一般是半年复查一次，复查项目与之前的半年复查项目相同。目前对于采用GnRHa治疗2个月（注射第3针时）以上的孩子，复查时通常采用检查注射GnRHa后1小时左右的性激素的方法，此方法相当于一次简易的激发试验。除非治疗不顺利，复查时，一般很少再做规范的GnRH激发试验。对于假性或部分性性早熟口服中药者，一般是每3个月复查B超、性激素基础值，必要时复查GnRH激发试验，半年复查骨龄。四、其他注意事项注射 rhGH 后注意事项：由于生长激素是人体每天都会正常分泌的一种激素，rhGH结构与作用和人体自身分泌的生长激素基本一致，用药期间，不需要把出现的任何异常情况都与rhGH相关联。生长激素也不会像大家想象的那样会促进性发育或促进骨龄增长。若有严重疾病，可考虑停药几天。平时如有特殊情况，短期停药几天问题不大。由于正常人也每天分泌生长激素，用药期间服用一般药物或注射预防疫苗等不受影响。GnRHa治疗总体上安全性良好，说明书上副作用主要是针对成人的，因为成年性激素水平较高，突然抑制后会引起骨质疏松、情绪改变等一系列性激素下降的副作用；而早熟儿童，性激素水平较成人水平低，性激素下降后，才更符合正常生理状态，一般不会出现副作用表现。治疗期间，遇生病时服用一般药物或注射预防疫苗均不受影响。