外科

周良 刘松 郎金柱 胡青林 采有金 刘剑 刁磊 王燧滁州市中西医结合医院外三科 239000目的：对本科室开展单孔腹腔镜胆囊切除手术二个月来8例作一小结，以总结经验、吸取教训，更好的开展这一新技术。方法：我科自2010年3月以来选择单纯性胆囊炎伴胆囊结石及胆囊息肉患者8例，其中男性3例，女性5例，年龄39～68岁。常规术前准备，全麻下于脐上缘作一2cm弧形切口逐层切开进腹，将自制带手套单孔操作装置置入孔内固定，剪开三指手指套分别置入腹腔镜器械，丝线结扎固定。接通co2气体建立气腹，置入腹腔镜。用分离钳提起胆囊，显露胆囊三角及肝门结构，分离钳及电凝钩先分离解剖胆囊三角后外侧，再分离解剖胆囊三角前浆膜，游离胆囊管、胆囊动脉，分别上钛夹后切断。顺行或逆行结合切除胆囊，经脐切口取出胆囊。切口行皮内缝合，包扎，术毕。结果：8例均手术顺利，无中转开腹，无术后并发症，手术时间60～130分钟，所有患者于术后第二天或第三天出院。结论：单孔腹腔镜胆囊切除术，使用常规器械配自制简易辅助装置是可以完成的。脐是身体上唯一与生俱来的疤痕且脐部上缘皮肤皱褶可以遮盖切口，从而达到无疤痕手术的目的，具有令人满意的美容效果，手术损伤小，术后恢复快，住院时间短，不增加住院费用，此术式很受患者的接受和欢迎。但此项新技术因手术器械操作空间有限，术野难以满意暴露等局限，因而操作难度大、手术风险高。因此须掌握娴熟的腹腔镜胆囊切除技术和把握好手术指证方可开展。但随着技术的成熟和经验的不断丰富，手术指证也可扩大至复杂的胆囊病例。我们认为经脐单孔腹腔镜胆囊切除术这项新技术可以在临床上得到推广应用。

刘松 胡青林 刁磊 崔培勇 采有金 刘剑（滁州市中西医结合医院泌尿外科 239001）目的：探讨经尿道前列腺电切术(TURP)后膀胱颈挛缩的成因、手术方法和预防措施。材料与方法：我院在2004年10月～2009年3月间共行127例经尿道前列腺电切术(TURP)，对其中5例术后发生膀胱颈挛缩的临床资料进行回顾性分析。本组5例，年龄61～78岁，平均68.4岁；病程均为TURP术后1～14个月。主要症状为尿频，排尿费力或淋漓，尿线细；合并膀胱结石1例。所有患者均经多种药物治疗无效。本组病例均经直视下膀胱镜检查确诊，其中膀胱颈口挛缩至5～7mm者3例，2～4mm者1例，完全闭锁呈栅栏、筛网状1例。5例患者均在连续硬膜外麻醉下行膀胱颈口内切开或电切术。先以冷刀或钩状电极在膀胱颈狭窄环处3点、9点及12点分别切开至电切镜能够进入膀胱内，换用电切刀切除膀胱颈瘢痕组织及残留前列腺组织，使膀胱颈口完全敞开、平坦，电切镜能够自由出入，前列腺部尿道通畅。其中1例膀胱颈口完全闭锁呈栅栏、筛网状者，先经耻骨上膀胱穿刺向膀胱内注入美蓝，膀胱区加压，经尿道观察见膀胱内颈口有美篮溢出，证实尚有缝隙，将F3输尿管导管穿过缝隙进入膀胱内见有蓝色尿液滴出，改用点状电极灼开膀胱内颈口，再切除膀胱颈瘢痕。创面止血后，冲洗膀胱，留置F18～22#三腔气囊导尿管。本组5例手术时间15～40分钟，术后标本送病理示：膀胱颈口纤维组织增生。结果：5例患者术后常规应用抗生素预防感染，5～7天拔除导尿管，术后2周开始常规尿道扩张，两周1次，持续3个月。所有患者术后3个月随访至今，症状均显著改善或消失。其中1例复查膀胱镜见膀胱颈口光滑，后唇平坦，前列腺部尿道通畅。讨论：膀胱颈挛缩（BNC）是前列腺术后重要并发症之一，为膀胱颈及附近纤维组织增生或肌肉肥厚伴纤维化所致的器质性病变，大多合并膀胱及膀胱颈部、尿道功能失调。在TURP后，BNC多出现在术后4～6周内，严重影响TURP术后效果，其发生机制尚不完全清楚。文献报道可能与前列腺体积大小、有无前列腺炎和结石、电切时手术操作和电流损伤，术后留置尿管的材料、粗细、时间，气囊内注水过多、牵拉过度等因素关系较大。BNC属器质性病变，临床表现类似前列腺增生，主要为排尿困难、尿流变细，无力，严重者出现尿潴留。明确诊断前需与功能性膀胱出口梗阻相鉴别，经膀胱镜检查可以确诊。目前腔内泌尿手术技术成熟，对诊断明确的BNC宜及早手术治疗，解除狭窄。因BNC多为环形缩窄瘢痕引起的膀胱颈狭窄，因此瘢痕组织彻底切除及缩窄环完全切断是手术成功的关键，一般认为经尿道内切开和瘢痕切除是治疗膀胱颈挛缩的首选方法。结论：膀胱颈挛缩作为TURP重要的并发症之一，尽管目前其发生机制尚不清楚，但它与患者术前前列腺的大小、合并结石炎症等有一定相关性，特别是与术者的手术操作技巧及术后管理更密切相关。术后出现类似前列腺增生的症状后，宜及早行膀胱镜检查确诊，尽早手术处理，单纯使用药物或过多的尿道扩张并不能彻底打开缩窄环。随着我们临床经验的积累，腔内手术技术的提高，经尿道腔内治疗TURP术后膀胱颈挛缩是一种安全有效的方法。

经过十余年的发展，外科医生在腹股沟疝的修补方面已经达到一个崭新的高度，在此领域，无论是修补材料还是修补技术的提高都是令人十分鼓舞的，如成套的修补材料(网塞+补片)，平片材料，以及腹腔镜探查和修补技术等。现代疝外科技术所展现的良好治疗结果已被广大外科医生和患者所接受，已是一种比较成熟的修补手段。人工合成聚丙烯网塞和补片进行疝环充填式无张力修补术，既用一个锥状网塞充填物对内环或缺损处进行修补，而补片用于加强腹壁缺损层（腹股沟管后壁）。随着腹股沟区解剖学上“耻骨肌孔”概念的提出，目前认为只有修补整个耻骨肌孔才能真正建立腹股沟区永久性的防御机制，从而有效预防腹股沟疝的复发或再发。我们于2007年3月起开始使用普理灵（prolene）双层补片进行了腹股沟疝修补，目前已成功实行31例病人，效果满意。报告如下： 1：临床资料31例患者均系男性，年龄最小43岁，最大79岁，其中五例系双侧腹股沟疝（二例一侧系复发性），用两个补片进行修补；十二例复发性疝；一例系右腹股沟疝合并胆囊结石，在全麻下同时行疝修补和腹腔镜胆囊切除术。所有病人均在术后5～7天伤口愈合后顺利出院。无一例发生切口感染及浆液肿。术后一个月、三个月和六个月分别对患者进行电话随访或复诊，最长随访16个月，无复发病例，没有发现严重的或持续性术后疼痛，仅一例患者术后近期感到睾丸坠胀，予适量扑热息痛可缓解，并于术后6周症状消失，没有发现睾丸萎缩等病例。2：手术方法手术均在局部区域麻醉或全麻下进行，在腹股沟区做一4～6cm切口，打开腹外斜肌腱膜，在其下方向内、外侧进行充分游离，建立一个很重要的修补间隙。然后沿着腹股沟韧带边缘向下游离至耻骨结节。这个间隙应足够大，可以容纳上层补片。对于腹股沟斜疝，采用锐性或钝性分离将疝囊与精索分离出来，并沿着被膜纤维分离至疝囊颈部的腹横筋膜。然后经内环置入一块柔软纱布对腹膜与腹股沟后壁的间隙进行游离，使之腹膜前间隙化。对于腹股沟直疝，在直疝三角找到疝囊，在缺损部位的基底部环形切开腹横筋膜，充分游离出疝囊，用纱布对腹膜前间隙游离，建立腹膜前间隙。当经腹股沟后壁完成此项分离后，就可以清楚的看见耻骨梳韧带。用手指将上层补片对折，并在连接部夹紧，使下层补片充分展开。这时对折的上层补片就像马僵绳一样，使下层补片能保证放置到位。然后从连接部处充分展开，对缺损部位进行完全的修补。此操作的技术要点是将集中于连接部的压力最大限度地分散到下层补片的边缘，上层补片应放置在腹外斜肌腱膜下方的间隙内，并将其展平，上缘要超过腹横肌的弓状缘，下缘要超过耻骨结节面2cm。在缝合上层补片之前，让患者咳嗽或作鼓腹动作，以证明下层能充分发挥作用。将上层补片缝合固定在耻骨结节，腹横肌弓状下缘和腹股沟韧带中点上。在上层补片上作一精索开口，使精索通过。斜疝的开口位于补片的中央，直疝的开口位于补片的下方。在缝合腹外斜肌腱膜之前，可将多余的上层补片进行修剪。最后确认该装置的上层补片已被充分固定而不会移动，将精索和神经放置于上层补片的上方，并缝合腹外斜肌腱膜。缝合皮下组织，用可吸收缝线作皮内缝合关闭切口。3：技术及经验腹股沟疝进行修补时，手术医生必须准确认识“耻骨肌孔”这个解剖结构的重要性。耻骨肌孔是一个位于下腹前壁与骨盆相连水平的卵圆形裂孔。它的构成是：下界为上耻骨支的骨膜，上界为腹外斜肌和腹横肌；内侧为腹直肌；外侧为髂腰肌。它被位于前面的腹股沟韧带和其后面的髂耻束分隔为上下两个区域。在上区有精索经过，并经此通过内环。它的内侧是被称为“直疝三角（Hesselbach’s triangle）”的区域。下区的侧面有股血管穿过，陷窝韧带在其中间形成防护屏障，此区域的缺损导致了位于股血管周围各个位置的股疝。另外在进行修补同时必须考虑到对修补组织周围变形所产生的损伤及强度减弱，这一点在应用任何修补装置时都应特别引起注意。单纯应用网塞对原发性腹股沟疝进行修补时会产生一些问题，腹股沟管后壁的缺损依然存在，包括中下方和侧面，这些部分因为没有补片进行防护，对疝的再发生会产生极大的危险，因而必须同时使用补片修补。上层的补片应放置在一个足够大的范围，必须将它放置在超过耻骨结节的位置，以防止疝自耻骨肌孔的上区突出而复发。因此，较理想的修补方法就是用这种双层聚丙烯疝修补装置。“prolene 双层补片”有三种规格可用于各类腹股沟疝的修补，它的三个部分是一体化的。它的下层补片用于对腹股沟管的后壁的后方，既腹膜前进行修补。它的下方修补能超过耻骨梳韧带，上方超过腹横肌，内侧跨过腹直肌，外侧能覆盖整个内环下，这样就修补了全部耻骨肌孔的缺损区域。但它必须放置在精索血管的深面。连接部对疝环进行充填式修补，像大多数网塞一样。而它具有一个平面，而不是一个点。通过连接部使上下补片连成一体。上层补片必须足够长和足够宽地覆盖与整个腹股沟后壁，周围仅需少许的缝合固定。应用新型的材料进行无张力疝修补，对于外科医生的要求就是去认识和接受一个“修复”观念，是对腹股沟的整体薄弱区域进行修复,从而不至于因遗漏导致疝的复发。分离造成围绕疝环的区域性外科损伤对于斜疝来说是不可能避免的。我们体会这种新的双层疝修补装置对疝的修补治疗是很成功的。这种手术术后活动，包括较用力的活动基本不要限制。术后不适也很轻微。该修补装置设计合理，使用方便，临床结果令人满意，值得推广。 通讯作者：刘松，滁州市中西医结合医院外三科，0550-3510805 ；13866902748 E-mail:liusong2748@163.com。