普外科

高淀粉酶血症是临床上经常遇到的情况，多数由急性胰腺炎所致，少数高淀粉酶血症与胰腺炎并无关联，往往因为误诊为急性胰腺炎而进行过度检查和治疗，不仅导致医疗资源不必要的浪费，而且也会对患者造成身心损伤。因此临床工作中要认真做好高淀粉酶血症病因的鉴别诊断。高淀粉酶血症是临床上经常遇到的情况，多数由急性胰腺炎所致，少数高淀粉酶血症与胰腺炎并无关联，往往因为误诊为急性胰腺炎而进行过度检查和治疗，不仅导致医疗资源不必要的浪费，而且也会对患者造成身心损伤。因此临床工作中要认真做好高淀粉酶血症病因的鉴别诊断。 高淀粉酶血症是临床上经常遇到的情况，多数由急性胰腺炎所致，少数高淀粉酶血症与胰腺炎并无关联，往往因为误诊为急性胰腺炎而进行过度检查和治疗，不仅导致医疗资源不必要的浪费，而且也会对患者造成身心损伤。因此临床工作中要认真做好高淀粉酶血症病因的鉴别诊断。 血清淀粉酶可分为唾液型淀粉酶（S-淀粉酶）和胰腺型淀粉酶（P-淀粉酶）。正常情况下S-淀粉酶和P-淀粉酶分别占血清总淀粉酶活性的60%和40%。S-淀粉酶除可由唾液腺分泌而外，其他脏器也可产生，如肺、汗腺、乳腺、胃肠道及泌尿生殖系统。此外，少数恶性肿瘤也可合成分泌S-淀粉酶。P-淀粉酶主要由胰腺分泌，对胰腺疾病诊断有一定特异性。 高淀粉酶血症发生的机制有：（1）病变组织产生过多的淀粉酶释放入血循环； （2）血清淀粉酶与大分子物质结合不能有效从肾脏滤过； （3）肾脏病变不能正常清除血清淀粉酶。导致高淀粉酶血症最常见的病因是胰腺疾病，但高淀粉酶血症的病因众多，有些较为少见，临床上鉴别诊断时要充分考虑到非胰源性的病因，以免延误患者的诊治。现将高淀粉酶血症的病因列举如下：一、胰腺疾病：急性胰腺炎是引起高淀粉酶血症的最常见原因,血清淀粉酶是诊断急性胰腺炎重要的指标。急性胰腺炎发病后2~12小时血清淀粉酶活性开始升高，一般高淀粉酶血症持续3~5天。血清淀粉酶升高幅度大于正常上限5倍以上对急性胰腺炎的诊断有很高的特异性，但仅见于80%~90%的急性胰腺炎患者，部分患者淀粉酶水平达不到此高度。急性胰腺炎患者淀粉酶升高的幅度与疾病的严重程度并不相关，也非持续的高淀粉酶血症表示并发症的发生。高甘油三酯血症出现脂血时可干扰淀粉酶活性的测定，稀释血清后检测可出现淀粉酶活性升高的矛盾现象。急性胰腺炎除高淀粉酶血症外往往同时伴有急性上腹痛，B超、CT和磁共振检查有胰腺肿胀、胰周渗液等影像学特征。如单纯高淀粉酶血症不伴有上腹痛和胰腺影像学改变不能轻易诊断胰腺炎，需认真检查分析，寻找其他因素。慢性胰腺炎、胰腺假性囊肿和胰腺癌也可引起高淀粉酶血症，通过发病过程、临床表现和影像学检查可与急性胰腺炎进行鉴别。二、急腹症：急性腹痛伴有高淀粉酶血症除见于胰腺疾病外，多种急腹症均可出现，鉴别诊断尤为重要。如肠梗阻、胃十二指肠溃疡穿孔、肠系膜梗塞和异位妊娠破裂等均可导致血清淀粉酶升高，多数情况下这些疾病血清淀粉酶升高幅度不如急性胰腺炎明显，往往低于正常上限3倍，各自疾病都有相应病史、临床表现和影像学检查结果，而均无胰腺形态学改变。根据这些特点不难与急性胰腺炎鉴别。三、巨淀粉酶血症：是引起慢性高淀粉酶血症的重要原因,它是由于淀粉酶和血中免疫球蛋白或多糖结合形成的大分子聚合物而不能通过肾脏清除。1964 Wilding等最先发现这种临床现象，1967年Berk 等将其命名为巨淀粉酶血症。巨淀粉酶血症常伴随其他疾病发生，David等对文献报道的108例巨淀粉酶血症的伴随疾病进行了归类分析，主要有酗酒、胰腺炎、恶性肿瘤、糖尿病、胆石症、自身免疫性疾病、营养不良等。但巨淀粉酶血症也可见于少数淀粉酶不升高的健康人。巨淀粉酶血症无特异临床表现，但常可出现不同程度的腹痛。巨淀粉酶血症持续时间较长，为数周~数月，甚至一年，多可自行消失。有许多实验室方法可以检测巨淀粉酶，如凝胶层析、电泳等，但方法繁琐不易临床推广。通过计算肾淀粉酶清除率/肌酐清除率比值(Cam/ Ccr) 有助于巨淀粉酶血症的判断,此时该值明显下降,常小于1 %。Cam/ Ccr的计算公式如下： Cam/Ccr=[（尿淀粉酶浓度×血浆肌酐浓度）/（血浆淀粉酶浓度×尿肌酐浓度）]×100% 以下情况应考虑巨淀粉酶血症可能：(1)高淀粉酶血症而胰腺无影像学改变；（2）肾功能正常伴高淀粉酶血症；（3）血清淀粉酶活性升高而尿淀粉酶正常或降低；（4）肾Cam/ Ccr＜1。 巨淀粉酶血症是一良性病变，无需特殊治疗。主要是寻找病因针对巨淀粉酶血症的原发性疾病进行治疗。四、非胰源性消化系统疾病：胆囊炎和胆石症可引起血清淀粉酶活性轻度升高，很少超过正常上限的3倍。ERCP术后常常发生高淀粉酶血症，部分患者可达到急性胰腺炎的水平，ERCP术后高淀粉酶血症多不伴有腹痛，持续时间较短，一般经过2~3天可自行恢复，影像学检查胰腺无形态学改变。少数ERCP患者术后并发急性胰腺炎，出现高淀粉酶血症的同时伴有胰腺形态的影像学改变，应予重视并及时积极治疗。胃肠炎也可发生高淀粉酶血症，一组对701 例胃肠炎患者血淀粉酶检测研究的结果显示，有66 例有不同程度的血清淀粉酶升高,其中有51 例患者的血淀粉酶升高和急性胃肠炎相关,其升高幅度最高者为正常上限的2. 20倍，临床资料分析结果表明淀粉酶升高者和非升高者的预后无差别。其升高机制不清楚，推测因胃肠炎的致病因素对胰腺造成了损伤,也可能是胃肠炎导致肠道黏膜屏障功能障碍所致。有文献报道，活动性肝炎和肝硬化等也可导致血清淀粉酶活性升高。五、恶性肿瘤：许多恶性肿瘤可引起血清淀粉酶升高，最常见的是卵巢癌、肺癌及多发性骨髓瘤。肿瘤组织异位合成是引起这一现象的原因。经有效治疗后血淀粉酶可以明显下降,复发后又可以重新回升,这种现象不但为肿瘤组织异位分泌提供了强有力的证据,而且说明部分肿瘤患者该值的变化可能有提示病情变化和预后的作用。肺癌：异位分泌淀粉酶的肺癌组织类型多为腺癌，但近有人发现肺鳞癌组织也可产生淀粉酶。有报道，肺癌出现高淀粉酶血症的发生率为6.5%~10%。Yanagitani等报道一名非小细胞肺癌患者血清淀粉酶高达1756IU/L，分型为S-淀粉酶，经化疗后淀粉酶降至正常水平。后出现再度升高，当时复查CT 未发现肿瘤复发征象，但一个月后脑部出现转移病灶。作者认为血清淀粉酶可作为产生淀粉酶的非小细胞肺癌的敏感肿瘤标志物。卵巢癌：是导致高淀粉酶血症的另一常见恶性肿瘤，1976年首先报道卵巢癌可导致高淀粉酶血症，其后陆续有其他学者对卵巢癌与高淀粉酶血症的关系进行了临床观察和研究，发现卵巢癌患者血清淀粉酶活性升高并非个例，来源于卵巢的囊腺癌、腺鳞癌、乳头状浆液性囊腺癌及腺癌都可发生高淀粉酶血症。淀粉酶活性随肿瘤病灶的清除可下降至正常水平，当肿瘤复发时，淀粉酶活性又升高。有人认为，在产生淀粉酶的卵巢癌患者淀粉酶是监测肿瘤病情的良好指标。免疫组化研究结果证实卵巢癌组织分泌产生大量淀粉酶是卵巢癌患者血清淀粉酶活性升高的原因。多发性骨髓瘤：是肿瘤性高淀粉酶血症的又一常见疾病。多发性骨髓瘤常有骨骼破坏，当胸椎破坏腰背及上腹痛伴有高淀粉酶血症时其临床表现与急性胰腺炎类似，很容易误诊。实验研究显示，体外培养的骨髓瘤细胞株能分泌产生淀粉酶。国外有临床研究证实，伴有高淀粉酶血症的多发性骨髓瘤往往具有更为广泛的髓外浸润，对化疗的反应不敏感，容易复发，生存期较短，提示血淀粉酶对判断多发性骨髓瘤的预后有一定临床价值。另有报道，当患者病情出现反复时，血淀粉酶也先于其他指标出现异常增高，有学者认为血淀粉酶可以列为评价骨髓瘤疾病活动的指标之一。除肺癌、卵巢癌和多发性骨髓瘤而外，高淀粉酶血症还见于胃癌、血液系统恶性肿瘤及乳腺癌等。恶性肿瘤产生的淀粉酶多为S-淀粉酶，当临床上出现高淀粉酶血症而难以以胰腺疾病解释时，进行淀粉酶同工酶检测，对高淀粉酶血症的病因鉴别诊断有重要价值。六、腮腺炎：腮腺炎是由腮腺炎病毒侵犯腮腺引起的急性呼吸传染病，腮腺的非化脓性肿胀疼痛为突出的病征，90%患者的血清淀粉酶有轻度和中度增高，腮腺炎所致高淀粉酶血症均为S-淀粉酶升高，淀粉酶增高程度往往与腮腺肿胀程度成正比。七、正常人及家族性高淀粉酶血症：Gullo观察了18例P-淀粉酶持续轻中度升高的患者,病程平均12.6个月,平均随访7.6年,最长17.2年,所有患者均未发现任何包括胰腺疾病在内的器质性疾病,因此, Gullo认为P-淀粉酶型慢性高淀粉酶血症很可能是一种良性疾病,其血淀粉酶水平有异于常人。其中有3 位患者来自同一个家庭(父亲、儿子和女儿) ,提示遗传因素可能在发病机制中起作用。Cuckow等报道的家系中连续三代家庭成员均有慢性高淀粉酶血症, P-淀粉酶轻到中度升高,经各项检查未发现器质性疾病,遗传特点符合常染色体显性遗传。Koda报道一位7岁男孩持续性高淀粉酶血症，临床排除了胰腺和唾液腺疾病。对其家族进行调查发现，患者的母亲，姐姐、姨妈和舅舅的血清淀粉酶活性都高于正常人，但没有任何临床表现，而其父亲和外婆血清淀粉酶活性正常。虽目前还未从基因水平阐明家族性高淀粉酶血症的机理,但提示我们在临床上遇到对于无症状的慢性高淀粉酶血症，在排除胰腺疾病的基础上应考虑到家族性高淀粉酶血症的可能, 以免进行过多不必要的检查。除上述多种可导致高淀粉酶血症的病因外，尚有其它少见病因，如糖尿病酮症酸中毒、肺炎等均有引起高淀粉酶血症的报道，本文未能一一全面叙述。总而言之，导致高淀粉酶血症的病因非常复杂，并非仅限于胰腺和唾液腺疾病，少数正常人也可表现为轻度淀粉酶升高。因此，临床工作中遇到高淀粉酶血症而无胰腺炎临床表现和胰腺形态学改变时，有条件时应作淀粉酶同工酶分析，首先区分胰源性和非胰源性淀粉酶升高。对于S-淀粉酶升高的患者,要高度重视肿瘤的鉴别诊断;而P-淀粉酶者升高应注意隐匿的胰腺疾病以及良性慢性高淀粉酶血症的可能，以避免不必要的过度检查和治疗。

早期胃癌采取手术联合肿瘤生物治疗的方法，五年生存率即可达到90%以上。在我国，大多数胃癌患者被发现的时候都已发展到了中晚期，生存率大大降低。因此，胃癌知识的普及和胃癌的早期诊断就显得非常重要。胃癌的早期症状并不明显，甚至无法与良性溃疡性疾病的症状无法区别。那么如何来做到胃癌的早期发现与治疗呢？这就需要做到无症状人群的筛查、症状人群的筛查以及对癌前病变、早期胃癌进行胃镜筛查等等。一、无症状人群的筛查有助于提高胃癌的早期诊断率，定期的做一些身体检查有助于发现身体出现的一些早期病变，减少症状给患者带来的痛苦。二、症状人群的筛查也是对高危人群的筛查：1、消化不良和胃镜检查消化不良是早期胃癌的主要症状。60%-90%的早期胃癌患者存在消化不良，包括胃灼热、上腹痛或上腹不适。对这部分消化不良患者进行胃镜检测可提高早期胃癌的检出率，与良性病变进行区分。2、患有萎缩性胃炎、胃切除术后、胃癌患者的一级亲属都应该清除幽门螺旋杆菌的感染。对高危人群来说，清除胃内幽门螺旋杆菌可降低3.6倍的致癌危险。三、癌前病变1、慢性胃炎和萎缩性胃炎慢性胃炎与幽门螺旋杆菌密切相关。有证据显示幽门螺旋杆菌感染的慢性胃炎会随腺体不断毁损最终会发展为慢性萎缩性胃炎。2、肠上皮化生是指胃粘膜上皮细胞被肠型上皮细胞所代替，即胃粘膜中出现类似小肠或大肠粘膜的上皮细胞。3、非侵袭性瘤样变非侵袭性瘤样变(原称非典型增生)一般分为三级(轻、中、重度)，Padova分二级(轻、重度)。研究表明慢性萎缩性胃炎93.5%(87/93)伴有非典型增生，重度慢性萎缩性胃炎与重度非典型增生密切相关。50-80%的非侵袭性瘤样变患者最终发展为胃癌。4、胃息肉增生性息肉多为胃上皮样息肉，大小在几个毫米至几个厘米之间，60%发生在胃窦。有1.5-3%的恶变潜能。腺瘤样息肉有高度恶变潜能。5、胃切除手术后良性疾病胃切除手术15-20年后，恶变危险程度会显著增加。胃溃疡手术后胃癌发生率是正常人群的4.5倍，十二指肠溃疡手术后胃癌发生率是正常人群的3.7倍。6、家族病史胃癌患者的一级亲属胃癌发生率是正常人群的3倍。流行病研究发现：10-15%的胃癌患者有家族史。家族性腺瘤性息肉病(FAP)也具有癌变危险。建议每3-5年需要检查胃镜一次。四、早期胃癌的胃镜筛查建议超过45岁或有非典型增生的患者应定期胃镜检查。伴有轻微症状的45岁以下患者可以根据医生经验诊治，无硬性规定。在幽门螺旋杆菌高发地区，应适当提前检查年龄。五、胃部活检操作和癌前病变的监控标准胃活检检测早期胃癌的操作规程是非常严格的，任何部位胃粘膜的异常都需要做一定数量的活检。癌前病变的定期胃镜检查有助于胃癌的早期发现，5年生存率可从10%提高到50%。近年来，随着人们健康意识的提高和癌症治疗技术的发达，新型诊断仪器、方法和技术在临床上的应用，高危人群的普查范围不断扩大，我国早期胃癌的检出率得到了提高，同时也使得胃癌死亡率大大降低。

一般认为，直肠解剖长度为15-400px，传统外科分段将直肠分为上、中、下3段，并将中下段直肠癌称为中低位直肠癌。当前研究显示，距肛缘300px以内与300px以上的肿瘤，无论是手术切除原则、综合治疗策略、还是局部复发率方面，均存在明显差异。因此，NCCN指南现已将直肠癌定义为硬性直肠镜下距肛缘300px以内的癌性病变，即传统定义的中低位直肠癌。长期以来，外科手术切除一直在直肠癌的治疗中扮演着最为重要的角色。近年来，随着术前准确分期、TME、腹腔镜微创治疗、新辅助化疗、靶向治疗和多学科综合治疗等新手段、新理念的不断出现，直肠癌治疗策略已发生了较大改变。现阶段，我国在直肠癌诊治方面取得了一些成绩，但距离国际先进水平仍有较大差距。一方面与我国中晚期直肠癌患者比例高有关，但不可否认，诊治的不规范也是重要原因。一、术前分期规范化治疗的前提是规范的术前诊断。直肠癌的诊断包括病灶的定性、定位、定量和分期4个方面。目前国内绝大多数医疗机构在术前定性及定位方面大都可以常规开展，但在术前肿瘤TNM分期方面，还需要大力推广，以提高治疗的规范度。直肠癌术前分期的影像学检查方法主要有直肠内镜超声，盆腔MRI，胸腹盆CT扫描，应综合选择上述3种检查以获得最准确的术前分期。T分期评估的主要检查方法是直肠内镜超声和MRI，直肠内镜超声对T1和T2肿瘤分期尤为准确，但对T3和T4期的肿瘤往往存在分期过度的问题。MRI对T3和T4期肿瘤的评价更为准确，同时还可以准确显示直肠肠壁各层结构及直肠系膜的软组织结构，成为进展期直肠癌术前预测环周切缘的最佳选择。对于N分期的术前评价，3种影像学没有哪一种更具有显著优势，3者在淋巴结分期方面作用相似。直肠癌的远处转移以肝和肺转移最为常见，对于远处转移的评价，NCCN指南推荐胸部、腹部和盆腔的CT扫描，而PET-CT检查目前仍不推荐为常规检查。二、外科手术治疗1.局部切除对于侵透黏膜层、累及黏膜下层，但未侵犯肌层的T1期直肠癌患者，经肛门局部切除已成为治疗上的重要选择，绝大多数都可以达到根治性的效果。NCCN指南对局部切除术的适应症规定如下：1.肿瘤浸润深度为T1期；2.肿瘤直径小于75px或小于1/3周径；3.距肛缘200px以内；4.肿瘤分化等级为高、中分化，且没有区域淋巴结转移证据。尽管T1期肿瘤为局部切除适应症，但相当一部分术前诊断为T1期的患者其肿瘤侵犯已超出黏膜下层，而淋巴结转移率在黏膜下曾不同累及深度之间也存在显著差异，因此，对早期直肠癌采用局部切除应当慎重，基层单位在开展此类手术时应正确衡量所在单位的影像学及病理学水平。对切除后深部或环周切缘阳性，或伴有血管、淋巴管浸润或神经浸润的患者，应行规范的根治性手术；对执意保肛患者应予以规范的放化疗。2.全直肠系膜切除（TME）1982年，Heald教授提出了TME的概念，这对降低直肠癌术后复发和提高患者术后生存率具有重要意义，已成为中低位直肠癌根治术必须遵循的手术原则。在我国直肠癌的规范化手术中，TME仍处于核心地位。TME强调在骶前间隙之视下进行锐性分离，保证盆筋膜脏层的完整无破损，肿瘤远端直肠系膜的切除不得小于125px；对于中位直肠癌需切除肿瘤远端4-125px肠管，而对于距肛缘小于125px的低位直肠癌，术中冰冻病理证实切缘阴性的前提下，切除1-50px肠管可以接受。而环周切缘是评价TME手术效果的重要指标，环周切缘是评价TME手术效果的独立预后因素。NCCN指南定义环周切缘阳性为肿瘤距环周切缘小于1mm。在保证肿瘤根治的前提下，还应最大限度的保留患者的盆腔自主神经，减少术后患者，尤其是男性患者的性功能及排尿功能，改善术后生活质量。3.保肛手术随着外科吻合器械的广泛应用，超低位吻合手术变得更为简单，保肛的比例也越来越高，但对于中低位直肠癌是否可以保肛，不能再单纯地依据肿瘤下缘与肛缘的距离。保肛并不是仅仅保留一个形式上的肛门，更需要综合考虑肿瘤根治及功能方面的因素。事实上，既要达到肿瘤根治，又要将对患者生活质量的影响减低到最小，极具挑战性。在行保肛手术前，应综合考虑患者的肿瘤距肛缘距离、肿瘤分期与分化程度、远端切缘是否阴性和肛提肌功能是否完整以及对术后生活质量的影响等多方面的因素。4腹腔镜手术得益于COST研究结果，结肠癌的腹腔镜手术已被NCCN承认，但由于缺少证据支持，最新的NCCN指南对腹腔镜直肠癌手术仍推荐限于临床研究。事实上，在日本、韩国、中国等亚洲国家，腹腔镜直肠癌手术已广泛开展，日、韩等国家的腹腔镜手术比例已接近50%。目前认为腹腔镜手术具有以下优势：1.真正做到了肿瘤不接触的原则；2.具有局部放大作用，视野更为清晰，对血管、神经的辨认确切，出血更少，泌尿功能和性功能的并发症的发生率更低；3.与开腹手术相比，术者可以在直视下完成锐性游离，更好的遵循TME原则；4.具有录象显示的优势，更利于直肠癌规范化手术操作的推广。大量的回顾性分析也提示：患者术后恢复方面腹腔镜手术优于开腹手术，而肿瘤根治效果与开腹手术相当。相信随着一系列设计良好的多中心随机对照研究结果的不断出炉，腹腔镜手术有望成为中低位直肠癌的标准术式。5.侧方淋巴结清扫侧方淋巴结清扫一直是东西方学者争议的热点。日本学者主张侧方淋巴结清扫，而欧美学者则较少行侧方清扫。一项包含20个临床研究的Meta分析显示：接受侧方淋巴结清扫的直肠癌患者在5年生存率、无病生存率、局部复发率及远处转移率方面与单纯接受TME的患者比较，差异无统计学意义，但发生性功能障碍和泌尿功能障碍的危险显著增高。而日本学者组织了迄今为止唯一的一项多中心随机对照研究，初步结果显示：联合侧方淋巴结清扫的淋巴结阳性率为7%，在手术时间、术中失血量及并发症发生率方面均较单纯TME组增加，而局部复发率的结果目前尚无结论。三、新辅助治疗直肠癌术后局部复发风险高，因此，辅助治疗的目的是控制局部复发，故，放疗在直肠癌治疗中占有重要地位。目前已证实：对于可手术切除的直肠癌患者，术前同步放化疗相比术前单纯放疗，虽然在患者长期存活率上没有显著提高，但可显著提高病理完全缓解率，并降低缉捕复发风险及病理分期。有专家对可手术切除的II、III期直肠癌患者术前接受同步放化疗组与术后接受同步放化疗组进行比较，结果显示：两组在长期存活率方面相似，但术前同步放化疗组在局部复发及保留肛门方面具有显著优势。基于此，对于可手术切除的II、III期直肠癌，术前同步放化疗、加TME手术、加术后辅助化疗的多学科综合治疗已成为当前最佳的治疗模式且已被NCCN指南推荐。除非患者发生出血、梗阻等并发症，或存在新辅助治疗禁忌证，否则均不应首选手术治疗。术前同步放化疗具有以下优点：1.术前肿瘤组织血供丰富，对放化疗敏感性更高，疗效更为确切；2.可以降低肿瘤分期，提高根治性切除率及保肛率；3.可避免术后放疗引起的小肠损伤；4.可降低术后局部复发率。对于术前放疗，大多数学者主张将盆腔剂量控制在45.0Gy或者50.4Gy，连续放疗25或28次，待为期5周半的放化疗全部结束后，间隔5-10周后再行手术治疗。而欧洲学者更倾向于短程放疗（25Gy/5d），放疗结束后1周手术。与常规放疗相比，短程放疗似乎对局部控制更为有效，而对肿瘤降期并不显著。因此，短程放疗可能更适合于肿瘤可切除的患者。而对于术前化疗，相关研究结果显示，卡培他宾联合放疗并不劣于氟尿嘧啶（5-FU）输注联合放疗。NCCN指南将卡培他宾联合放疗与氟尿嘧啶（5-FU）输注联合放疗均作为I类推荐，并且首选推荐用于II、III期直肠癌患者。同步放化疗中奥沙利铂加卡培他宾或5-FU的双药方案与卡培他宾或5-FU的单药方案比较，未见明显优势，且不良反应显著增加。因此卡培他宾或5-FU的单药仍为目前直肠癌术前同步放化疗的标准化疗方案。对合并有可切除的远处转移患者，单药为主的同步放化疗方案明显存在治疗强度不足的风险，奥沙利铂加卡培他宾或5-FU同步放化疗在临床上仍有较大应用价值。当然，新辅助放化疗在实施过程中也存在一定的问题。首先，术前新辅助放化疗需要较高的费用，且需要患者有较好的依从性，而我国许多患者因为经济因素的原因是否接受新辅助放化疗仍是个疑问，另外约有1/3的患者对新辅助放化疗不敏感，这部分患者行新辅助放化疗既造成医疗资源的浪费，也耽误了最佳治疗时机。这也提示对新辅助放化疗敏感性的研究具有重要意义。四、多学科综合治疗近年来，对直肠癌治疗理念发生较大变化的当推MDT（多学科诊疗模式）。在欧美一些国家，MDT已成为直肠癌治疗的固定模式。国内方面，北京、上海以及广州等一些大型三甲医院以及肿瘤专科医院也常规开展MDT的诊疗模式，并取得可良好的效果。但我们仍需清楚看到几点不足：1.常规开展MDT的医疗中心比例仍然太低，在广大基层医院按照传统观念里进行诊治的医生不在少数，很多医生的诊治路径不够规范，甚至有把个体化治疗变成了随意治疗的现象；2.如何正视现状，将MDT理念以及开展方式在国内更多的医疗中心普及、推广以使更多的患者受益，3.由于人种及疾病谱不同，在治疗上我们不能一味地照搬国外的相关指南，相信今后随着国内多中心随机对照研究的开展，以及数据的不断公布，将会对我国的直肠癌诊治水平起到推动作用，并产生符合我国国情的直肠癌规范化治疗方案，最终真正造福广大患者。