大庆龙南医院

（中华妇产科杂志2018年1月发布最新指南） 多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是常见的生殖内分泌代谢性疾病，严重影响患者的生命质量、生育及远期健康，临床表现呈现高度异质性，诊断和治疗仍存在争议，治疗方法的选择也不尽相同。为规范化临床诊治和管理PCOS 患者，中华医学会妇产科学分会内分泌学组组织国内相关专家在参考国外相关指南及共识后，结合我国的患者情况、临床研究及诊疗经验，经过讨论，制定本指南，旨在对中国PCOS的诊断依据、诊断标准和治疗原则方面给出指导意见。本指南适用于青春期、育龄期和围绝经期PCOS患者的诊疗及管理。 诊断依据 一、病史询问 现病史：患者年龄、就诊的主要原因、月经情况[如有月经异常应仔细询问异常的类型（稀发、闭经、不规则出血），月经情况有无变化，月经异常的始发年龄等]、婚姻状况、有无不孕病史和目前是否有生育要求。一般情况：体质量的改变（超重或肥胖患者应详细询问体质量改变情况）、饮食和生活习惯。既往史：既往就诊的情况、相关检查的结果、治疗措施及治疗效果。家族史：家族中糖尿病、肥胖、高血压、体毛过多的病史，以及女性亲属的月经异常情况、生育状况、妇科肿瘤病史。 二、体格检查 全身体格检查：身高、体质量、腰围、臀围、血压、乳房发育、有无挤压溢乳、体毛多少与分布、有无黑棘皮征、痤疮。妇科检查：阴毛分布及阴蒂大小。 高雄激素的主要临床表现为多毛，特别是男性型黑粗毛，但需考虑种族差异，汉族人群常见于上唇、下腹部、大腿内侧等，乳晕、脐部周围可见粗毛也可诊断为多毛。相对于青春期痤疮，PCOS患者痤疮为炎症性皮损，主要累及面颊下部、颈部、前胸和上背部。 三、盆腔超声检查 多囊卵巢(polycysticovarianmorphology,PCOM) 是超声检查对卵巢形态的1种描述。PCOM超声相的定义为：1侧或双侧卵巢内直径2～9mm的卵泡数≥12个，和(或)卵巢体积≥10ml（卵巢体积按0.5×长径×横径×前后径计算）。 超声检查前应停用性激素类药物至少1个月。稀发排卵患者若有卵泡直径>10mm或有黄体出现，应在以后的月经周期进行复查。无性生活者，可选择经直肠超声检查或腹部超声检查，其他患者应选择经阴道超声检查。 PCOM并非PCOS患者所特有。正常育龄期妇女中20%～30%可有PCOM，也可见于口服避孕药后、闭经等情况时。 四、实验室检查 1.高雄激素血症：血清总睾酮水平正常或轻度 升高，通常不超过正常范围上限的2倍；可伴有雄烯二酮水平升高，脱氢表雄酮（DHEA）、硫酸脱氢表雄酮水平正常或轻度升高。 2.抗苗勒管激素：PCOS患者的血清抗苗勒管激素（anti-Müllerianhormone,AMH）水平较正常明显增高。 3.其他生殖内分泌激素：非肥胖PCOS患者多伴有LH/FSH比值≥2。20%~35%的PCOS患者可伴有血清催乳素（PRL）水平轻度增高。 4.代谢指标的评估：口服葡萄糖耐量试验（OGTT），测定空腹血糖、服糖后2h血糖水平；空腹血脂指标测定；肝功能检查。 5.其他内分泌激素：酌情选择甲状腺功能、胰岛素释放试验、皮质醇、肾上腺皮质激素释放激素（ACTH）、17-羟孕酮测定。 诊断标准 一、育龄期及围绝经期PCOS的诊断 根据2011年中国PCOS的诊断标准，采用以下诊断名称： 1.疑似PCOS：月经稀发或闭经或不规则子宫 出血是诊断的必需条件。另外再符合下列2项中的1项：（1）高雄激素临床表现或高雄激素血症；（2）超声下表现为PCOM。 2.确诊PCOS：具备上述疑似PCOS诊断条件后还必须逐一排除其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病才能确定PCOS的诊断。 二、青春期PCOS的诊断 对于青春期PCOS的诊断必须同时符合以下3个指标，包括：（1）初潮后月经稀发持续至少2年或闭经；（2）高雄激素临床表现或高雄激素血症；（3）超声下卵巢PCOM表现。同时应排除其他疾病。 三、排除诊断 排除其他类似的疾病是确诊PCOS的条件。 （一）高雄激素血症或高雄激素症状的鉴别诊断 1.库欣综合征：是由多种病因引起的以高皮质 醇血症为特征的临床综合征。约80%的患者会出现月经周期紊乱，并常出现多毛体征。根据测定血皮质醇水平的昼夜节律、24h尿游离皮质醇、小剂量地塞米松抑制试验可确诊库欣综合征。 2.非经典型先天性肾上腺皮质增生（NCCAH）：占高雄激素血症女性的1%～10%。临床主要表现为血清雄激素水平和(或)17-羟孕酮、孕酮水平的升高，部分患者可出现超声下的PCOM及月经紊乱。根据血基础17α羟孕酮水平[≥6.06nmol/L (即2ng/ml)]和ACTH刺激60min后17α羟孕酮反应[≥30.3nmol/L（即10ng/ml）]可诊断NCCAH。鉴于以上相关检查须具备特殊的检查条件，可转至上级医院内分泌科会诊以协助鉴别诊断。 3.卵巢或肾上腺分泌雄激素的肿瘤：患者快速出现男性化体征，血清睾酮或DHEA水平显著升高，如血清睾酮水平高于5.21～6.94nmol/L（即150~200ng/dl）或高于检测实验室上限的2.0~2.5倍。可通过超声、MRI等影像学检查协助鉴别诊断。 4.其他：药物性高雄激素血症须有服药史。特发性多毛有阳性家族史，血睾酮水平及卵巢超声检查均正常。 （二）排卵障碍的鉴别诊断 1.功能性下丘脑性闭经：通常血清FSH、LH水平低或正常、FSH水平高于LH水平，雌二醇相当于或低于早卵泡期水平，无高雄激素血症，在闭经前常有快速体质量减轻或精神心理障碍、压力大等诱因。 2.甲状腺疾病：根据甲状腺功能测定和抗甲状腺抗体测定可诊断。建议疑似PCOS的患者常规检测血清促甲状腺素（TSH）水平及抗甲状腺抗体。 3.高PRL血症：血清PRL水平升高较明显，而 LH、FSH水平偏低，有雌激素水平下降或缺乏的表现，垂体MRI检查可能显示垂体占位性病变。 4.早发性卵巢功能不全（POI）：主要表现为40岁之前出现月经异常（闭经或月经稀发）、促性腺激素水平升高(FSH>25U/L)、雌激素缺乏。 治疗原则 PCOS病因不明，无有效的治愈方案，以对症治疗为主，且需长期的健康管理。 一、治疗目的 由于PCOS患者不同的年龄和治疗需求、临床 表现的高度异质性，因此，临床处理应该根据患者主诉、治疗需求、代谢改变，采取个体化对症治疗措施，以达到缓解临床症状、解决生育问题、维护健康和提高生命质量的目的。 二、治疗方法 （一）生活方式干预 生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗，尤其是对合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干预应在药物治疗之前和(或)伴随药物治疗时进行。生活方式干预包括饮食控制、运动和行为干预。生活方式干预可有效改善超重或肥胖PCOS患者健康相关的生命质量。 1.饮食控制：饮食控制包括坚持低热量饮食、 调整主要的营养成分、替代饮食等。监测热量的摄入和健康食物的选择是饮食控制的主要组成部分。长期限制热量摄入，选用低糖、高纤维饮食，以不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸。改变不良的饮食习惯、减少精神应激、戒烟、少酒、少咖啡。医师、社会、家庭应给予患者鼓励和支持，使其能够长期坚持而不使体质量反弹。 2.运动：运动可有效减轻体质量和预防体质量增加。适量规律的耗能体格锻炼（30min/d，每周至少5次）及减少久坐的行为，是减重最有效的方法。应予个体化方案，根据个人意愿和考虑到个人体力的限度而制定。 3.行为干预：生活方式干预应包含加强对低热量饮食计划和增加运动的措施依从性的行为干预。行为干预包括对肥胖认知和行为两方面的调整，是在临床医师、心理医师、护士、营养学家等团队的指导和监督下，使患者逐步改变易于引起疾病的生活习惯（不运动、摄入酒精和吸烟等）和心理状态（如压力、沮丧和抑郁等）。行为干预能使传统的饮食控制或运动的措施更有效。 （二）调整月经周期 适用于青春期、育龄期无生育要求、因排卵障碍引起月经紊乱的患者。对于月经稀发但有规律排卵的患者，如无生育或避孕要求，周期长度短于2个月，可观察随诊，无需用药。 1.周期性使用孕激素：可以作为青春期、围绝经期PCOS患者的首选，也可用于育龄期有妊娠计划的PCOS患者。推荐使用天然孕激素或地屈孕酮，其优点是：不抑制卵巢轴的功能或抑制较轻，更适合于青春期患者；对代谢影响小。缺点是无降低雄激素、治疗多毛及避孕的作用。用药时间一般为每周期10～14d。具体药物有地屈孕酮（10~20mg/d）、微粒化黄体酮（100~200mg/d）、醋酸甲羟孕酮（10mg/d）、黄体酮（肌内注射20mg/d，每月3~5d）。推荐首选口服制剂。 2.短效复方口服避孕药：短效复方口服避孕药（combinedoralcontraceptive，COC）不仅可调整月经周期、预防子宫内膜增生，还可使高雄激素症状减轻，可作为育龄期无生育要求的PCOS患者的首选；青春期患者酌情可用；围绝经期可用于无血栓高危因素的患者，但应慎用，不作为首选。3~6个周期后可停药观察，症状复发后可再用药（如无生育要求，育龄期推荐持续使用）。用药时需注意COC的禁忌证。 3.雌孕激素周期序贯治疗：极少数PCOS患者胰岛素抵抗严重，雌激素水平较低、子宫内膜薄，单一孕激素治疗后子宫内膜无撤药出血反应，需要采取雌孕激素序贯治疗。也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有围绝经期症状的PCOS患者。可口服雌二醇1～2mg/d（每月21～28d），周期的后10～14d加用孕激素，孕激素的选择和用法同上述的“周期性使用孕激素”。对伴有低雌激素症状的青春期、围绝经期PCOS患者可作为首选，既可控制月经紊乱，又可缓解低雌激素症状，具体方案参照绝经激素治疗（MHT）的相关指南。 （三）高雄激素的治疗 缓解高雄激素症状是治疗的主要目的。 1.短效COC：建议COC作为青春期和育龄期PCOS患者高雄激素血症及多毛、痤疮的首选治疗。对于有高雄激素临床表现的初潮前女孩，若青春期发育已进入晚期（如乳房发育≥TannerⅣ级），如有需求也可选用COC治疗。治疗痤疮，一般用药3～6个月可见效；如为治疗性毛过多，服药至少需要6个月才显效，这是由于体毛的生长有固有的周期；停药后可能复发。有中重度痤疮或性毛过多，要求治疗的患者也可到皮肤科就诊，配合相关的药物局部治疗或物理治疗。 2.螺内酯(spironolactone)：适用于COC治疗效果不佳、有COC禁忌或不能耐受COC的高雄激素患者。每日剂量50～200mg，推荐剂量为100mg/d，至少使用6个月才见效。但在大剂量使用时，需注意高钾血症，建议定期复查血钾。育龄期患者在服药期间建议采取避孕措施。 （四）代谢调整 适用于有代谢异常的PCOS患者。 1.调整生活方式、减少体脂的治疗：调整生活方式、减少体脂的治疗是肥胖PCOS患者的基础治疗方案。基础治疗控制不好的肥胖患者可以选择奥利司他口服治疗以减少脂肪吸收。 2.二甲双胍：为胰岛素增敏剂，能抑制肠道葡萄糖的吸收、肝糖原异生和输出，增加组织对葡萄糖的摄取利用，提高胰岛素敏感性，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖。 适应证：（1）PCOS伴胰岛素抵抗的患者； （2）PCOS不孕、枸橼酸氯米酚（clomiphenecitrate，CC）抵抗患者促性腺激素促排卵前的预治疗。禁忌证：心肝肾功能不全、酗酒等。 3.吡格列酮：吡格列酮为噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，不仅能提高胰岛素敏感性，还具有改善血脂代谢、抗炎、保护血管内皮细胞功能等作用，联合二甲双胍具有协同治疗效果。吡格列酮常作为双胍类药物疗效不佳时的联合用药选择，常用于无生育要求的患者。 4.阿卡波糖：阿卡波糖是新型口服降糖药。在肠道内竞争性抑制葡萄糖苷水解酶。降低多糖及蔗糖分解成葡萄糖，使糖的吸收相应减缓，具有使餐后血糖降低的作用。一般单用，或与其他口服降糖药或胰岛素合用。配合餐饮，治疗胰岛素依赖型或非依赖型糖尿病。 （五）促进生育 1.孕前咨询：PCOS不孕患者促进生育治疗之前应先对夫妇双方进行检查，确认和尽量纠正可能引起生育失败的危险因素，如肥胖、未控制的糖耐量异常、糖尿病、高血压等。具体措施包括减轻体质量、戒烟酒、控制血糖血压等，并指出减重是肥胖PCOS不孕患者促进生育的基础治疗。在代谢和健康问题改善后仍未排卵者，可予药物促排卵。 2.诱导排卵：适用于有生育要求但持续性无排卵或稀发排卵的PCOS患者。用药前应排除其他导致不孕的因素和不宜妊娠的疾病。 （1）CC：为PCOS诱导排卵的传统一线用药。从自然月经或撤退性出血的第2～5天开始，50mg/d，共5d；如无排卵则每周期增加50mg，直至150mg/d。如卵泡期长或黄体期短提示剂量可能过低，可适当增加剂量；如卵巢刺激过大可减量至25mg/d。单独CC用药建议不超过6个周期。 （2）来曲唑（letrozole）：可作为PCOS诱导排卵的一线用药；并可用于CC抵抗或失败患者的治疗。从自然月经或撤退性出血的第2～5天开始，2.5mg/d，共5d；如无排卵则每周期增加2.5mg，直至5.0～7.5mg/d。 （3）促性腺激素：常用的促性腺激素包括人绝经期促性腺激素（hMG）、高纯度FSH（HP-FSH）和基因重组FSH（rFSH）。可作为CC或来曲唑的配合用药，也可作为二线治疗。适用于CC抵抗和(或)失败的无排卵不孕患者。用药条件：具备盆腔超声及雌激素监测的技术条件，具有治疗卵巢过度刺激综合征（OHSS）和减胎技术的医院。用法：（1）联合来曲唑或CC使用，增加卵巢对促性腺激素的敏感性，降低促性腺激素用量；（2）低剂量逐渐递增或常规剂量逐渐递减的促性腺激素方案。 3.腹腔镜卵巢打孔术：腹腔镜卵巢打孔术（laparoscopicovariandrilling，LOD），不常规推荐，主要适用于CC抵抗、来曲唑治疗无效、顽固性LH 分泌过多、因其他疾病需腹腔镜检查盆腔、随诊条件差不能进行促性腺激素治疗监测者。建议选择体质指数(BMI)≤34kg/m2、基础LH>10U/L、游离睾酮水平高的患者作为LOD的治疗对象。LOD可能出现的问题包括：治疗无效、盆腔粘连、卵巢功能不全等。 4.体外受精-胚胎移植：体外受精-胚胎移植（IVF-ET）是PCOS不孕患者的三线治疗方案。PCOS患者经上述治疗均无效时或者合并其他不孕因素（如高龄、输卵管因素或男性因素等）时需采用IVF治疗。 （1）控制性卵巢刺激（controlledovarianhyperstimulation，COH）方案：PCOS是OHSS的高风险人群，传统的长方案不作为首选。 ①促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂（GnRH-antagonist）方案：在卵泡期先添加外源性促性腺激素，促进卵泡的生长发育，当优势卵泡直径> 12～14mm或者血清雌二醇>1830pmol/L（灵活方案），或促性腺激素使用后的第5或6天（固定方案）开始添加GnRH拮抗剂直至“触发（trigger）”日。为避免PCOS患者发生早发型和晚发型OHSS，GnRH拮抗剂方案联合促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）触发，同时进行全胚冷冻或卵母细胞冷冻是有效的策略。 ②温和刺激方案：CC+小剂量促性腺激素或来曲唑+小剂量促性腺激素，也可添加GnRH拮抗剂抑制内源性LH的上升，降低周期取消率。这类方案也是PCOS可用的1种促排卵方案，适用于OHSS 高危人群。 ③GnRH-a长方案：在前一周期的黄体中期开始采用GnRH-a进行垂体降调节同时在卵泡期添加外源性促性腺激素。多卵泡的发育和hCG触发会显著增加PCOS患者OHSS的发生率，建议适当降低促性腺激素用量，或小剂量hCG触发（3000～5000U）以减少OHSS的发生。 （2）全胚冷冻策略：全胚冷冻可以有效避免新鲜胚胎移植妊娠后内源性hCG加重或诱发的晚发型OHSS。因此，为了提高PCOS不孕患者的妊娠成功率和降低OHSS的发生率，全胚冷冻后行冻胚移植是1种安全有效的策略。但值得注意的是，冻胚移植可能增加子痫前期的潜在风险。 5.体外成熟培养：未成熟卵母细胞体外成熟（invitromaturation，IVM）技术在PCOS患者辅助生殖治疗中的应用仍有争议。IVM在PCOS患者辅助生殖治疗中的主要适应证为：（1）对促排卵药物不敏感，如对CC抵抗、对低剂量促性腺激素长时间不反应，而导致卵泡发育或生长时间过长。（2）既往在常规低剂量的促性腺激素作用下，发生过中重度OHSS的患者。 6.胰岛素增敏剂在辅助生殖治疗中的应用：推荐在PCOS患者辅助生殖治疗过程中使用二甲双胍。二甲双胍目前在治疗PCOS中的方案有：（1）单独应用：适用于非肥胖的PCOS患者（BMI

先天性心脏病（congenitial heartdisease,CHD）简称先心病，是由于心脏、血管在胚胎发育过程中形成障碍，或出生后本应自动关闭的通道未能自然闭合而导致的心脏形态、结果和功能异常。先心病目前国内总体发病率为8.2‰，活产儿中占6.8‰，是我国围产儿和婴幼儿死亡的主要原因[1]。 我国现存先心病患儿约150万，每年大约有20多万各种各样的先心病患儿出生。许多先心病已经可以通过外科手术、介入等方法得到根治，效果良好，如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、法洛四联症、单纯主动脉瓣下右室双出口等。部分新生儿期危重的先天性心脏病，如果得到及时地诊断和处理，在条件较完善的心脏中心也可获得较好的预后，比如全型大动脉转位、完全型肺静脉异位引流、室间隔完整的肺动脉瓣闭锁等。但仍有部分先天性心脏病患者，心脏发育严重障碍，如单心室、左心发育不良综合征、三尖瓣闭锁、肺动脉闭锁等，常合并多种心脏畸形及肺动脉发育不良，治疗需要多次手术且效果较差，多数只能进行姑息性手术改善症状，且部分复杂性先心病常合并心外畸形及染色体异常[2]，有相当一部分无法治疗或者效果不佳，总体预后较差。因此，防止复杂先心病及预后不良先心病合并染色体异常胎儿的出生，对防治先心病及提高我国人口出生质量，减轻患儿家庭经济负担及社会医疗负担有着重大的意义。 目前先心病的确切病因尚不清楚，已知是遗传及环境多种因素相互作用的结果。家族有先心病病史，孕前接触放射性物质、孕早期室内装修、服用解热镇痛类药物，均可增加胎儿先心病发生的危险。因此，孕早期胎儿先心病的筛查，是防治复杂先心病患儿出生的关键。 人类心脏的发育在孕早期（怀孕前3月）就已完成。Yagel等对692例高危孕妇在妊娠13-16周、20-22周和出生后进行了一系列胎儿及新生儿心脏检查，发现13-16周可见诊断出64%的心脏畸形，在20-22周可以检出80%的心脏畸形。2004年英国胎儿医学基金会（Fetal Medicine Foundation，FMF）推荐胎儿心脏超声心动图检查最佳的时间范围为18-22周之间。近年来，随着超声诊断技术的发展和超声仪器分辨率的不断提高，胎儿先心病的超声诊断时间进一步提前，早孕晚期即可检出60%以上的复杂心脏畸形[3]。但不可否认的是，早孕期胎儿心脏的胚胎发育刚刚完成，胎儿心脏超声在孕早期仍然难以直接清晰的观察到胎儿心脏的细微结构。然而，随着早孕期胎儿颈项透明层（nuchual translucency, NT）增厚与胎儿先心病发生有密切相关性的发现[4]，利用早孕期胎儿NT增厚筛查早孕期胎儿先心病也越来越受到重视。 胎儿颈项透明层厚度是指胎儿正中矢状切面颈椎水平皮肤与皮下软组织间的最大厚度。 FMF于2004年推荐的标准，对孕龄为11-13+6孕周的孕妇（顶臀长 45-84mm）进行经腹彩色多普勒超声检查以测量胎儿NT厚度。NT值增厚的判断标准为NT厚度大于3.0mm。 由于妊娠早期胎儿很多结构尚无法判断。 因此, 目前,胎儿NT增厚已被国内外研究证实为最有效且敏感的孕早期筛查胎儿异常的一项超声指标[5]。相关研究显示，NT 增厚可能与胎儿染色体异常、心血管系异常、骨骼系统发育不良、代谢及血液系统异常等有关[6]。 NT增厚越明显，胎儿异常机会就越高，异常程度也越严重。应用NT及其相关的一系列参数来评估胎儿染色体异常这一早孕筛查的方式，已广泛应用于临床实践中。在其后不断的临床实践中有越来越多的临床医师发现，染色体正常胎儿中发生先心病的概率与NT的增厚密切相关。而且NT越厚，胎儿发生先天性心脏病的概率越大。NT值正常，亦不能说明胎儿心脏完全没有问题，部分单纯先心病或者简单先心病患者，孕早期NT值也可表现正常。普通人群中，孕早期NT值增高(≥3 mm)的发病率为5％，NT≥3.5 mm的发病率为1％。对于NT≥3.5 mm的这部分人群来说，妊娠结局半数以上为自然或人为流产。对于NT值介于3 mm及3.5 mm之间的的胎儿，妊娠多能维持到18周以后，这其中一部分胎儿经介入性染色体检查后发现胎儿染色体异常，最终选择引产。有数据显示，NT的厚度由3 mm升高至5 mm时，先心病的发生概率可以由3／1000升至125／1000。也就是说，当染色体正常时NT增厚，胎儿合并先天性心脏缺陷的概率会明显增高。当NT>2.5 MoM(比值单位，称中位数倍数，代表某项检查的结果值与正常人群结果的常数值的比值)时，胎儿发生先心病的似然比为22.5；若NT>3 MoM时，胎儿严重先心病的发生率高达49％。当胎儿NT增厚同时合并胎儿静脉导管血流异常或三尖瓣反流时，先心病的发病率会再一次提高至68％。由此可见，NT增厚是先天性心脏病中最高危的一个因素。另外，当超声发现有心外畸形时，应详细进行胎儿早期超声心动图检查。因为有文献报道，心脏畸形合并心外畸形的概率达到50％。当然，在临床重视NT 增厚与胎儿异常相关的同时, 需要注意的是，NT 增厚并不等于胎儿最终一定异常。除外染色体异常，80 %NT 增厚的胎儿最终为健康新生儿[7]。因此，在临床咨询中, 需要与发现胎儿NT 增厚的孕妇进行客观恰当的沟通和交流，对于此类患者所进行的早期胎儿心动图检查并不能作为最终判断，除外染色体的异常后，还需在后面的孕周进行胎儿心脏的动态观察[8]。 超声作为一种无创性检查手段，在早孕晚期(孕11～13+6周)发现胎儿心脏结构严重畸形方面有着不可比拟的优势。但不可否认的是，孕早期胎儿心脏极小，且因为胎儿期卵圆孔和动脉导管特殊通道的存在，使胎儿心脏与出生后心脏的血流动力学有所不同。受诸多因素的影响，在孕早期对部分心脏异常结构的诊断是有困难的，如瓣膜狭窄、肺静脉异位引流、左心或右心发育不良等，及孕中晚期才出现的部分心脏肿瘤等，孕早期用心脏超声检查是无法诊断的，唯有到妊娠中晚期才能确诊。因此，对于NT增厚的胎儿，即使早期心脏检查未发现明显的严重心脏结构异常，也应该在其后的检查中针对心脏进行续贯的专项超声检查，唯有后期进行序贯的有针对性的胎儿心脏超声检查，才能最终明确诊断。

抗磷脂综合征(anti_phospholipid syndrome，APS)是一组与抗磷脂抗体（APA）相关的，与反复动静脉血栓形成、病态妊娠（妊娠早期流产和中晚期死胎）和血小板减少为主要特征的系统性自身免疫性疾病，多见于系统性红斑狼疮等一些结缔组织病，约70%的APS患者是女性，好发于育龄期。APA是引起流产和不孕的最主要自身抗体，目前已发现的APA有20余种 ，以抗心磷脂抗体（ACA）、抗β2-GPⅠ抗体和狼疮抗凝物（LA）最有代表性和临床相关性。 一、2006年悉尼第12届APS国际研讨会的诊断标准 1. 临床指标：（1）任何器官组织发生≥1次动脉、静脉或小血管栓塞；（2）病理妊娠：发生≥3次妊娠10周之前不明原因的自然流产，发生≥1次妊娠10周以上不明原因的形态学正常的死胎，发生≥1次妊娠34周之前因严重的子痫或先兆子痫或严重的胎盘功能不全所致的形态正常的新生儿早产。 2. 实验室标准：间隔12周至少2次检测到APA中的任何一项抗体阳性。APS诊断：必需至少一项临床标准和一项实验室标准。 二、非典型产科APS概念 1. 实验室指标APA阳性，但临床表现不典型（如2次妊娠10周之前的原因不明自然流产；≥3次非连续原因不明自然流产等）； 2. 有典型APS临床表现，但APA间歇性阳性者； 3. 实验室指标APA不能达到中高滴度阳性，仅有低滴度阳性。 妊娠期间为减少胎盘剥离时的母体血液丢失，机体处于生理性高凝状态，如合并APS，则血栓形成风险更大，在易蜕膜、胎盘血管形成血栓，可引起胚胎缺血缺氧，导致发育不良及流产，也会增加胎儿宫内生长受限、胎死宫内、早产、先兆子痫、胎盘早剥等风险。 APS如不治疗，再次妊娠的活产率约为10%，单用小剂量阿司匹林治疗，活产率约为50%，联合治疗，活产率约为70%，主要治疗包括小剂量阿司匹林、低分子肝素、甲泼尼龙、羟氯喹、静脉滴注免疫球蛋白等。 三、APS的综合管理 1. 典型的APS患者 小剂量阿司匹林和低分子肝素（low molecu?lar weight heparin, LMWH）联合治疗对于预防胎儿丢失是最有效的治疗方案。而且，最新的研究结果也肯定了该联合治疗对预防早发型子痫的复发是有效的 。有1项含有334例患者的Meta分析结果显示，在治疗妊娠合并APS时，单用阿司匹林的活产率约40%，而联合LMWH 者，活产率提高到约70%，表明联合阿司匹林和LMWH治疗妊娠合并APS可增加活产率。然而仍有20%患者妊娠结局不良，这些患者可以尝试改变抗凝药物剂量或使用免疫调节剂，如糖皮质激素、羟氯喹、静脉使用免疫球蛋白等来改善疗效 。 2. 不典型APS患者 即病史不符合诊断标准或无症状的APA携带者。针对这类患者的治疗目前缺乏统一的方案。以个体化治疗为基础，选择给予阿司匹林和（或）LMWH治疗。 3. 典型的APS伴有血栓史患者 治疗的目的是降低或避免母亲血栓复发的风险，改善妊娠结局。若患者在孕前已使用阿司匹林，那么孕期要联合阿司匹林和LMWH（预防剂量或足量）治疗；但是若孕前使用华法林者，一旦发现妊娠，即改为LMWH治疗；若患者在孕前未接受任何治疗，那么孕期至少使用预防剂量LMWH持续整个孕期 。 4. 血栓事件的初级预防 对于仅是产科APS的妇女和无症状携带者应该防止发生血栓。由于妊娠期本身处于一种高凝状态，尤其是产褥期是血栓形成的高风险期，因此，建议预防剂量的抗凝剂应用到产后6-12周。同时，应该对患者进行传统心血管危险因素的筛查，包括高血压，血脂异常，糖尿病等因素。 总之，妊娠合并APS若不给予正确管理，将严重影响母儿的生命。