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年仅15岁，去年切了全部甲状腺，同时还查出肺磨玻璃结节！前言：以前总觉得癌症是40岁以上人群的事，因为教科书上建议筛查的基本都是40岁以上的，而且查出了结节，在诊断时年龄也是重要的因素。但近十几年来，随访体检发现甲状腺结节与肺结节的增多，大量年轻患者被检出，他们的甲状腺结节或肺结节也有许多是恶性的！尤其是近几年来，20岁以下人群查出肺结节考虑原位癌或微浸润性腺癌的并不少见。这给他们的父母带来无比巨大的思想压力。但医生仍不知道导致如此多发与常见的磨玻璃早期肺癌的原因或高危因素到底是什么，宣传的吸烟或大气污染、厨房油烟、装修污染等显然不足以解释这种现象。好在查出来的磨玻璃密度为表现的早期肺癌听着也有“癌”字，但其实基本上都发展缓慢、危害性不大、观察窗口期长、适时治疗不影响寿命。但今天分享的这位结友才15岁，去年已经做了甲状腺全切除（未咨询是否为恶性，但切了全部甲状腺，估计也肿瘤性病变可能性大）。术后咳嗽去查了胸部CT，居然发现合并有肺结节，嘱其一年后复查，今年查了肺结节仍在！病史信息：基本信息：?女性，15岁?。疾病描述：想让老师帮忙再分析一下其它结节、看看是良性还是恶性的，谢谢！肺部纯磨玻璃结节最大7mm6mm。既往病史：手术：2023年9月做的甲状腺全切手术，出院后，感冒发烧，一直咳凑，医生就建议做个CT，当时是第一次发现磨玻璃结节，医生让一年复查，间隔10个月，我们去某医院调理身体，顺便又做了个CT，磨玻璃结节病没有消失，但是经对比，也没有长大的迹象。重大疾病：2023年9月在某儿童医院做的甲状腺全切手术。希望获得的帮助：想让您帮助再分析一下，判断一下结节的性质，谢谢您！影像展示与分析：先看2023年12月份的影像：左上结节出现，磨玻璃密度，纯磨，整体轮廓清，边缘欠光滑，瘤肺边界清，有微小血管进入病灶。微血管进入明显，整体轮廓清，似有细支气管扩张与截断似的。微血管进入，但血管没有异常增粗，灶内也未见明显散开来，病灶轮廓与边界清楚。密度纯且淡，表面不光滑。有小空泡征似的，瘤肺边界清。左下叶另有伴有小空泡征的磨玻璃结节，有血管贴边，整体轮廓与边界清，边缘不光滑，密度淡。再看2024年8月时的影像：两处病灶均无明显吸收好转，当然也无显著进展。由于扫描条件可能存在差异，清晰度略有区别，但不影响临床判断与决策。我的回复：左上叶磨玻璃密度结节，总体密度较低，但随访持续存在，整体轮廓与边界清楚，邻近有血管走行，表面也不光滑，要考虑肿瘤范畴的。综合形态、密度等影像特征，结合其随访无吸收好转或进展，考虑以不典型增生或原位癌可能性较大。左下也有磨玻璃结节伴空泡征，考虑也是类似性质的。两处目前以及近期风险均不高，能随访。由于年纪轻，也不建议过于频繁复查CT，个人倾向3年内每年或每18个月光景复查下，如果3年无进展，以后则1-2年复查随访，期间若有进展并具一定风险时随时可以考虑单孔胸腔镜下局部楔形切除。但不建议过于积极干预，因为如此年轻就发现，此后再检出新的病灶的概率是大的，反正这种密度的结节发展慢，危害性不大，能随访尽量先随访，有进展并具一定风险性时再处理不至于延误病情与影响预后。意见供参考！感悟：越来越多的多发结节检出，以及越来越低龄化的肺结节患者出现，其实应该要求我们医生对于检出的肺磨玻璃结节考虑肺癌范畴的要更加保守的处理态度。如果能按我一直呼吁的，将磨玻璃肺癌与传统肺癌分开来制定诊疗指南，并重新命名，比如我提议的将这类风险低、易多发、年轻化、惰性生长的磨玻璃肺癌命名为“肺毛瘤”，意思是“怕它个毛呀！”，去掉这个人人害怕的“癌”字，或许就能明显减轻结友以及家属的恐慌，也能在一定程度上避免过度治疗与过早干预。前几天有位同学的爱人，也是查出肺磨玻璃结节，轮廓清楚、随访持续存在，单从密度与形态上看像是原位癌或微浸润性腺癌的，或许浸润性腺癌贴壁型也是可能的。但她同时合并存在陈旧性肺结核，两肺都有慢性病变，关键是这磨玻璃病灶随访近3年均无明显变化进展，但当地最大最有名的医院看5位不同的医生，都说是肺癌，都建议她开刀，还说不开是对自己的健康不负责任，是要耽误病情的！我就奇怪了，已经3年都不变的结节，怎么再随访就会延误了？又不是以后就不管，仍会半年到一年复查的呀！在肺结节太多、多发结节太常见、磨玻璃肺癌年轻化的现实世界中，摒弃传统肺癌早治疗的观念，从风险高低与随访有无进展来考虑临床干预处理的时机，应该是更为合乎现实与科学的态度。任何为了手术量、为了业务收入、为了国考指标过于积极的手术，虽然合乎指南精神，但我称之为“规范的过度手术”！只是此规范不太便时宜而已！医者要有自己对疾病的思考与真正为患者的利益的考虑的本心。杭州市肿瘤医院科普号
刘懿博士说肺癌（八四四〇）专治肺磨玻璃结节医生告诉您应咋复查每周一下午是我在天津医科大学总医院本部出门诊的时间。现在我中午到门诊越来越早，以前一点半到，后来就一点一刻，现在差不多一点就到了。到了后就开始接诊看病，每次的门诊上，我都要服务五十位以上的患者，其中大部分是肺磨玻璃结节的患者，有时结束门诊也要六点多钟了。有件事想提醒有肺磨玻璃结节的患者，复查自己的肺结节是有讲究的，这件事是很多患者没有想到的。那就是，不要随便找个医院复查，大家可能觉得拍个CT，再带着片子找我看，就能看的很清楚。实际上呢？有一位家住天津年轻的女士，前两天在另一家三甲医院拍CT复查自己的肺磨玻璃结节，结果从报告看，结节比之前增大了，她带着打出来的CT片子找我看。那家医院打出来的CT特别不清楚，根本看不清这个肺磨玻璃结节的细节，别说细节，连在片子上看到这个肺结节都费劲。她的肺磨玻璃结节从报告看，是7.5mm，比之前增大了，肯定需要关注。但她带来的CT胶片看不清，那家医院又没有电子版图像。她又不想在那家医院治疗，我要给她安排重新做个CT吧，确实很简单，两分钟就开完了，但间隔这么短的时间内重复拍片，又接受一次辐射，对身体也没有好处。我问她既然打算找我治疗，为什么不来我们医院复查呢？如果来我们医院复查，可以看得很清楚。她说我也不知道自己肺结节这次会增大呀！再有她觉得我们医院病人多，排队时间长，那家医院人少，到了就能拍上片子。虽然这些倒是理由，但作为专业治疗肺磨玻璃结节的医生，我给大家的建议却不是这样的，不是随便找个医院拍CT了事，有可能您觉得省事，反而更加费事不说，还起不到效果。我的建议是，假设自己的肺结节这次增大了需要做手术，打算在哪家医院治疗，现在复查就到这家医院来，这样医生可以从电脑里看到非常清晰的电子图像，而不是外院模模糊糊的图像。即使其他医院有云胶片，在手机上看得效果也比在电脑上看得差很多，我给您的建议是最不走弯路的。有一个问题是大家担心的，就是我们医院病人多，拍片子排队时间长，这个问题怎么解决？我对找我治疗的患者有一个便捷的流程，有些朋友是知道的，那就是在我周一下午出门诊时，您中午现场挂一个任意科室普通号，携带挂号条，一点半左右，到我诊室找我，我先给您把复查的CT开上，一会儿就能到CT室做上，然后我下午就能看到电脑里的图像，告诉您后续应该怎么样处理，这就医流程已经非常简化了。所以说，复查肺结节并不复杂，也不困难，是您不知道有便捷的方式而已。刘懿医生的科普号
唉！自己打自己的脸，间隔1个月的两次问诊，我却给出相反的意见前言：肺结节的影像判断虽然一直在努力追求准确，但总有许多时候影像特征不典型或病灶较小，可供分析的特征不够，或者提供的影像资料不够全面清晰，或我们自己看片时仍不够细致，从而觉得很难判断到底是良恶性。近日有位问诊的结友，是黑龙江的，在2024年9月初问诊时我给出的意见是考虑良性可能性大，至少仍能随访，若定要明确也可切除病检；但到了10月初间隔仅一个月再次问诊时，我又告诉他几乎肯定是恶性的，而且已经是考虑浸润性腺癌了。这打脸是啪啪啪的响，好在是打自己的脸，为了真相，打脸自己有什么关系？不倒霉！打脸同道其实也应该，不都是为了患者好嘛！第一次问诊：2024年9月初病史信息：主诉：发现肺结节6年。现病史：患者2018年体检发现肺结节，每年定期随诊复查，期间无明显变化。2024年4月常规体检发现左肺下叶前内基底段见一混合磨玻璃结节(Img242),大小约7.3mm×5.7mm。遂于2024年8月再次复查肺CT，报告单示左肺下叶混合磨玻璃结节大小约7.5mm×6.7mm。?希望获得的帮助：请医生判断结节良恶性情况？是否需要手术？谢谢！我的意见：第一，从影像角度考虑：左肺下叶这个病灶随访持续存在，整体轮廓较为清楚，乍一看像恶性，但仔细分析我觉得有以下因素与恶性不太符合：1、瘤肺边界显模糊，毛刺偏细长；2、密度这么高的病灶随访这么多年他没有明显的进展，而这种密度如果真的是恶性应该至少是微浸润性腺癌，甚至于浸润性腺癌可能性大。那随访不进展就解释不通；3、感觉上密度太高了点，没有显著的边界清楚的磨玻璃成分。第二，从风险角度考虑，这种密度的结节，随访没有明显进展，长达约6年时间，显然说不上风险大，如果再随访复查应该也是可行的；第三，进一步明确的措施：可以考虑petct检查，如果代谢有增高，可局部胸腔镜下切除，如果代谢无增高，那就继续随访；由于病灶位置在比较边缘的部位，能够定位以后胸腔镜下楔形切除，所以如果心理压力比较大，或者一定要明确诊断并去除病灶，考虑单孔胸腔镜下手术也是可行的。总体意见：1、良性可能性大于恶性，尤其是细支气管腺瘤；2、从风险角度来看个人以为任何继续随访；3、如果要100%明确，基于位置还好，胸腔镜下局部切除也是可以考虑的；4、随访中继续进展并有更多恶性的特征表现出来，仍需要手术处理。意见供参考！第二次问诊：2024年10初病情描述：叶教授您好！上个月曾在您这问诊过，现在有些新情况想再和您交流一下！此外，患者的肺ct影像经重新整理，将18年至24年的7次Dicom影像上传到平台了，方便您查阅！希望获得的帮助：是否需要手术？影像展示与分析：先来看不同时间的病灶最明显层面的截图：2018年时发现左下肺实性结节，边缘略显模糊，中间部分密度较高，又这么小，似乎应该是良性的可能性大。可惜当时不是薄层的影像资料，不能很好反应病灶的细节影像特征。2020年时病灶显得稍微大点了，有血管走向病灶，但看不出显著分叶、毛刺或磨玻璃成分，边缘略不清，感觉倾向良性些。2021年时较2020年无明显变化，但血管似乎有小分支发出并进入病灶的样子，表面不是很光溜溜的那种样子。2023年时病灶大小没明显变化，但似乎整体显得圆了点，膨胀感较前稍明显。整体密度挺高，密度高而又进展不明显的容易是良性，只是有血管进入与边缘不够光滑不是太放心。2024年4月时病灶感觉大了一点，而且显示出边缘毛刺与不平，血管进入也是明显的，看着较之前不舒服。2024年8月时较前面的变化不明显，但边缘毛刺显得清楚了点，血管征也较明显。冠状位见病灶密度不是很均匀，表面不平，似乎稍有膈面侧的胸膜牵拉。病灶在矢状位上有浅分叶征，密度不太均，胸膜有轻微牵拉。其实到了这时候，仍比较难以确定是不是必为恶性，而是用良性也有解释不通的地方，用恶性也有不太符合之处。好在提供的影像资料有更薄层的，我们再来逐层看，就会发现离真相更近了一步。薄层连续层面分析：病灶出现，有明显磨玻璃成分，有血管走向病灶，病灶的前侧有实性条状影，整体轮廓较为清楚。病灶混合密度，实性条状与磨玻璃部分之间没有间隙；病灶附近的细支气管扩张；也有像毛刺似的边缘。显示细支气管扩张与通气；局部细毛刺；表现浅分叶；原来条状的密度增高影在些层扩散开来形成灶内实性成分，而且与磨玻璃成分之间界限不清。病灶整体轮廓与边界却是较为清楚的。这符合恶性混合磨玻璃结节的影像表现。实性成分增多，灶内多处小空泡征，边缘有磨玻璃成分，表面有浅分叶征，整体轮廓较清楚。实性成分更多更散，灶内细支气管通气征，边缘磨玻璃成分，瘤肺边界较清，整体轮廓清。混合密度，血进入，表面不平毛糙。边缘毛刺，混合密度，血管进入，灶内密度杂乱，整体轮廓较清。与膈肌近，密度不均，表面不平。边缘区密度不均，轮廓较清。我的回复：左下这处病灶从2018年开始发现时就是混合密度，表面不平显得有些毛糙。6年来整体显得是有所增大进展的，如果将最早与最近的放在一起更明显是有增大的。当然2018年的不是薄层的，不一定是扫描到最大的层面，可比性稍差。我本来是要考虑慢性炎或细支气管腺瘤之类良性的病变可能性大。但2024年8月的片子有超薄层的扫描图像，我们逐层观察发现此灶：1、病灶有磨玻璃成分；2、轮廓与边界较为清楚；3、灶内有细支气管扩张；4、有微小血管贴边；5、灶内实性成分明显且有一定的收缩力与毛刺样征；6、纵向看有存在浅分叶征。再加上实际上有增大进展，此灶应该是恶性的，浸润性腺癌可能性大，含贴壁与乳头或腺泡型，不太会有高危亚型，仍应该是早期，局部切除即大概率治愈。建议单孔胸腔镜下楔形切了为宜。意见供参考！感悟：此例目前虽未有病理确诊，但从影像细节上分析，此灶基本上应该就是早期肺癌的，而且浸润性了可能性大。但它确实在长达6年的时间内，进展并不快，而且一出现就是实性成分很明显。本来不在超薄层影像上，磨玻璃成分并不太明显，有没有磨玻璃成分以及磨玻璃成分与正常肺组织之间的界限是否清楚是判断良恶性非常关键的影像特征。但就是这么奇怪，有的病灶在平扫或普通薄层上显示不出这种特征性的影像特点。所以我一直强调，对于此种较为难定性质的肺小结节，靶扫描重建或更薄层的扫描很重要。当然此灶若再随访半年或一年，待再有进展到普通薄层影像也更符合恶性后再干预，或许预后仍是差不多的，但现在已经很倾向考虑恶性，而且能局部切除，那就没有再等的必要了。杭州市肿瘤医院胸外科科普号