血管外科

一般来讲，长期站立的人腿部静脉内压力较大，最容易得静脉曲张，如教师、商店售货员、厨师等；其次是长期坐着不活动的人，，如长期坐着不活动的病人、办公族、IT人员，坐的时候小腿肌肉不收缩是放松的，同时腿是弯曲的，血液回流没有站着通畅，也容易得静脉曲张；再者是过度锻炼的人，特别是强度非常大的体育锻炼，比如跑马拉松，大强度的健身房活动，会造成血管的负担加重，容易增加静脉曲张的风险。 预防静脉曲张复发，具体做法有哪些？ （1）久站或久坐30~45分钟后，可以坐着或站起来活动10~15分钟左右； （2）可以把腿抬高，比如躺在床上，脚底下垫一个枕头或者坐着的时候把腿翘高一些； （3）穿医用弹力袜； （4）游泳； （5）快步走、慢跑等低强度体育锻炼。 弹力袜如何穿脱以及防护？ 如何穿：建议早上醒来后未下床前，把脚抬高几分钟让腿部血液充分回流，然后再穿上弹力袜，穿的时候首先把脚后根的位置对正，膝盖部位注意别打褶，到小腿的弹力袜一般要提到膝盖的位置，长筒弹力袜要提到大腿根部。如果穿的时候还是很费力，可以选择专门的助穿器，把弹力袜翻过来，扣在助穿套上，然后袜子一直往下翻，翻到脚后跟的位置，再把脚伸到助穿器里，顺着大腿往上提，可以很容易穿到膝盖的位置。 如何脱：脱的时候直接把弹力袜翻过来褪到脚后跟的位置，脚后跟用力脱下来。 如何保养：①手洗，不能用洗衣机洗。不脏的话不用洗，因为医用弹力袜是橡胶材料做的，洗的越多磨损越大；②要用温水洗，特别烫的水对弹力袜的弹性有影响；③用肥皂或碱性洗涤成份的洗涤剂清洗，不要用含软化剂的洗涤剂，比如金纺等，软化剂对弹力袜的弹性有影响；④在屋子里面阴干，不要在太阳下晒干或在暖气上烤，热的作用破坏弹性。 预防静脉血栓有哪些误区？ （1）可以热水泡脚，但要注意水温不超过45℃。同时注意不要连腿一起泡，热胀冷缩会加重腿部的静脉曲张。 （2）针灸放血法不可取。在曲张的部位扎针放血，把腿上瘀积的血液放出来，胀的症状减轻，患者感觉轻松一些，曲张似乎也轻一些。但对于疾病没有任何减轻，放完血之后局部伤口反而容易长不上发生溃疡。

1、下肢深静脉栓塞慢性期要怎么治疗？ 慢性期不但要服用抗凝药物溶解血栓，还要有一些其他的辅助治疗：压力治疗和改善静脉血管活性的治疗。 压力治疗就是穿弹力袜，选择长达大腿的医用二级压力弹力袜，不但能有效治疗腿肿，还能减少后遗症发生的概率。 由于血栓对静脉瓣膜有影响，因此需要改善静脉血管活性，可通过药物增强静脉血管的弹性，减轻瓣膜损伤，增加静脉的血液回流。 另外还可以使用一些通血栓的中成药，对于恢复静脉的回流功能、减少后遗症有一定疗效。 2、服用抗凝药会不会反倒使血栓脱落？ 服用抗凝药来溶栓，患者可能会担心血栓被“融开”了，不是更容易脱落了吗？其实所谓的溶栓，是指药物作用到血栓的分子水平，让血栓从内部逐渐瓦解，并不是一大块一大块的脱落下来。只要平安渡过了急性期，血栓就不会再有脱落的风险了，因此不必担心。 3、慢性期会影响日常活动吗？会不会出现后遗症？ 大家都知道脑梗塞，脑血管被堵住了，就会有偏瘫、言语不清等后遗症。那么得了下肢深静脉血栓，会不会有后遗症呢？这里有一个名词：血栓后综合征。由于下肢深静脉被血栓堵住了，下肢的代谢废物、毒素就会积累在腿上，日积月累，刺激下肢肿胀、发痒、皮肤发黑，容易破溃，最终形成“老烂腿”。为了避免出现血栓后综合征，急性期和慢性期的治疗一定要规范、彻底。 4、腿肿疼痛消退之后可以停药吗？ 针对下肢深静脉血栓，足量、足疗程治疗最低期限是3个月。国外的循证医学证据表明，延长抗凝治疗对于血栓的康复、防止复发有很大作用。因此，并不是症状消失就能立即停药。那么什么时候可以停药呢？3个月是一个最低期限，若患者配合延长抗凝治疗，可根据患者的复查结果（D-二聚体水平和下肢血管彩超）来判断，如果静脉血栓已经通开了，那么治疗满3～6个月之后就可以减少药量或者停药了。 5、慢性期的体位活动有哪些要求，和急性期有什么不一样？ 急性期血栓可能脱落，引发肺栓塞，因此要绝对卧床7～10天。慢性期血栓基本比较稳定，下地活动以及日常的散步、慢跑这些都是可以的。 患者进入慢性期，要根据D-二聚体的水平来决定活动的强度，如果D-二聚体已经降到正常了，血栓也稳定了，彩超显示深静脉已经部分再通了，这时候可以穿弹力袜进行日常生活、运动锻炼。 6、弹力袜要穿多长时间？ 弹力袜要穿多久，没有明确的规定，根据临床经验，一般至少穿一年以上，对于防止后遗症和预防复发有比较好的效果。 7、长时间站立会不会加重病情，可以站多久？ 长时间站立会加重腿的肿胀，但一般连续站立半个小时以内没问题。特别是教师、商店售货员这类人群，一般站半个小时，就要坐下来休息或者做踢腿动作。 8、慢性期再次发生腿肿疼痛是不是复发了？复发之后是不是再次去医院？ 慢性期再次腿肿并不一定是复发了，在血栓完全通开之前，站太久、走路太多都会导致腿肿。但是突发疼痛就是不太好的现象了，如果又疼又肿，就要尽快去医院查查是不是复发了。只需要做两个检查就能判断血栓是不是复发了：D-二聚体水平和下肢深静脉彩超。 9、下肢深静脉血栓患者要注意什么？ 下肢深静脉血栓是临床上常见的一种疾病，分为急性期、亚急性期和慢性期，每个阶段的治疗方案、处理原则是不一样的。急性期患者需严格卧床制动、尽早使用抗凝药物以稳定血栓；慢性期患者需坚持规范的抗凝治疗，同时可以结合静脉活性药物、医用弹力袜及中医药的通栓治疗，使血栓最大程度通开，不留任何后遗症。治疗血栓是一场持久战，起码要三个月以上，因此患者要记住三点：治疗需要尽早、足量、足疗程。

中心静脉通路上海协作组 临床静脉输液系统最新技术--完全植入式输液港（totally implantable access port，TIAP），是一种可植入皮下、长期留置体内的输液装置，于1982年由Niederhuber 等首次报道应用。TIAP 由注射座（又称港体）和硅胶导管两部分组成，为需要长期输液治疗及化疗患者提供可靠的静脉通路，能将各种药物直接输送至中心静脉处，避免高浓度、强刺激性药物刺激外周静脉造成的外周静脉炎、血管硬化，有效防止化疗时药物外渗等原因造成的局部组织坏死。由于是完全植入皮下的装置，体外不暴露任何部件，不需要经常换药和护理，长期留置情况下局部和全身感染率低。此外，患者携带方便，日常活动不受限制，接受药物治疗方便轻松，提高了患者生活质量。 TIAP由医师和护士共同合作完成通路建立、日常运行维护和并发症诊治。随着医患对TIAP了解和需求日益增长，为了规范TIAP建立和维护，我们联络上海各从事静脉通路临床工作的医院专家和医师、护士，共同制定了TIAP专家共识，以期能够为中心静脉通路安全发展提供有力保障，推动TIAP植入与维护的健康发展。 1适应证 TIAP适应证 ①外周静脉条件差，需要长期输液治疗； ②输注有毒、刺激性高渗药物，如化疗药、肠外营养液，此类药物经外周静脉给药容易引起静脉炎。 2禁忌证 TIAP禁忌证： ①全身或手术部位局部感染未控制； ②严重凝血功能障碍； ③病情严重，不能耐受、配合手术； ④已知对TIAP 材料过敏。 3术前准备 TIAP术前准备： ①推荐术前对拟置管血管作超声检查； ②完善术前相关常规检查； ③告知手术相关风险（包括患者病情、手术目的和方式）、术中术后注意事项、可能出现的并发症及治疗费用等，签署知情同意书。 4置管部位选择 TIAP 置管部位选择： ①主要包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、头臂静脉等，推荐首选右侧颈内静脉，左侧颈内静脉、双侧锁骨下静脉备选，股静脉用于最后选择； ②避开解剖扭曲、变异部位，局部有感染、肿瘤侵犯、放疗过的部位，或存在其它血管内设备（起搏器、透析导管等）的部位； ③置管部位取决于术者习惯、患者病情、患者要求等相关因素； ④置管方式以经皮穿刺为首选。 5操作中注意事项 TIAP 操作过程中应注意： ①严格无菌操作，消毒范围应超出拟置管、埋TIAP 部位15 cm 以上； ②不推荐常规预防性应用抗生素， 但对免疫力低下、新生儿等可酌情考虑使用； ③推荐超声引导下穿刺目标血管，如未配备超声仪，建议先用21～22 G微创针穿刺； ④推荐术中X 线辅助定位导管，如无X 线设备，术后应立即摄X 线片，确定导管位置； ⑤导管末端位置应位于上腔静脉与右心房连接处，胸部X 线片上可以导管超出右侧主支气管3 cm 或气管隆突下6 cm 范围标准作评判； ⑥囊袋制作以TIAP 体大小为合适； ⑦注射座与导管连接时应避免暴力挤压、血管钳夹闭，以防导管破损； ⑧TIAP 连接完毕，应插针作抽吸测试，确保能无阻力回抽到血液和注入生理盐水、连接处无渗漏发生， 才能将TIAP 放入囊袋中缝合； ⑨缝合囊袋前，应对囊袋进行充分止血。 6术中并发症及其防治 6.1 穿刺并发症 穿刺可能会引起相伴动脉、神经损伤，动静脉瘘，血肿形成等并发症。颈内静脉及锁骨下静脉穿刺可能会损伤肺尖，引起气胸、血气胸等，左侧颈内静脉穿刺还可能误穿至胸导管。 超声引导下穿刺静脉，可显著提高穿刺成功率，避免穿刺所致并发症。若无术中超声引导设备，建议术前至超声科作静脉定位，标记静脉位置。 根据体表标记盲穿时，建议首先采用21～22 G微创针进行穿刺。如果穿刺时出现气胸，应继续在穿刺侧尝试或待气胸吸收后择日再穿刺，而不应改为对侧穿刺，以免出现双侧气胸，引起严重呼吸窘迫症状。 6.2 气体栓塞 中心静脉导管放置中气体栓塞非常少见，但是可能会致命。如果患者出现明显呼吸急促、紫绀、低血压和心前区涡轮样杂音（由气体和水混合后产生），需要考虑静脉气体栓塞可能。此时应立刻让患者呈左侧卧位，然后通过导管吸出气体，这样也会使气体移至右心室， 气体可在右心室变成小的水泡，后者可能会顺利通过肺循环而不产生症状，同时给予高浓度氧气吸入。TIAP 植入过程中要尽量保持系统封闭，注射器退出时用食指堵住穿刺针尾，以防止空气进入，向可撕脱鞘内插入导管时嘱患者屏住呼吸，或让患者作Valsalva 动作。 6.3 心律失常 导丝、导管进入右心房，刺激到窦房结时，可引起患者心律失常。及时撤出导丝、导管，症状可消失。 6.4 心包、血管穿透伤 无论是进入导管还是导丝，当遇到阻力时，均不应暴力强行送入。如有阻力，应退出并调整方向，或在透视监视下进入；必要时作造影，了解导管位置。 7使用中并发症及其防治 使用中并发症及其防治 7.1 感染 TIAP 使用中感染包括局部皮肤、囊袋感染和导管感染。TIAP 使用中出现穿刺点红肿、渗液，囊袋皮肤红肿伴疼痛，应考虑为局部皮肤、囊袋感染。TIAP 使用后即出现不明原因的高热、寒战，伴有白细胞升高，无其它明显感染部位，应考虑导管感染可能；尤其是外周血培养出金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌或白念珠菌，没有其它可识别感染源时，应高度怀疑为导管相关血流感染。 穿刺部位皮肤污染是引起感染的最主要原因。感染一般是在穿刺点污染，然后沿着注射座移行进入管腔内或通过血液播散，以革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等最常见，其次有革兰阴性杆菌和白念珠菌等。导管相关感染发生率随使用时间增加而增加。因此，TIAP 使用和维护中应充分强调无菌操作，护士应参与专业培训。 抗生素治疗开始前应同时作外周血培养和TIAP 抽血培养。如果外周血培养阴性、TIAP 抽血培养阳性，可诊断为导管感染；如果外周血培养阳性、TIAP 抽血培养阴性，可排除导管相关感染；如果两者皆阳性，血培养为同一病原体，来自导管样品中检测到的微生物生长比外周静脉样品中检测到的微生物生长提前至少2 h，则诊断为导管感染。 临床上考虑导管相关血液感染但血培养结果尚未报告前，应经验性应用抗生素，选用针对革兰阳性菌抗生素；明确导管感染后，应采用全身抗感染治疗而不是取出TIAP，以避免再次创伤性植入。根据药敏结果选用抗生素， 建议从外周静脉输注，对TIAP 则采用“抗生素锁”技术，即高浓度抗生素持续填充导管腔数小时。一旦经抗感染治疗难以控制或反复出现导管相关感染， 要考虑导管表面或TIAP内有顽固性细菌群存在，此时靠全身抗感染治疗无法完全杀灭之，应取出TIAP 设备。 7.2 纤维蛋白鞘 纤维蛋白鞘是覆盖于植入导管表面的含纤维蛋白血栓进一步发展而成的血管化纤维结缔组织，导管末端位置不正确是其诱发因素之一。因此强调，导管末端应尽量靠近右心房。对纤维蛋白鞘，可尝试用尿激酶封管方法处理。 7.3 血栓 TIAP 血栓包括导管内血栓和导管外血栓。导管内血栓多因长时间未冲洗导管，或导管末端位置不佳所致，血液反流至导管内凝固堵塞导管，表现为导管回抽不到血，推注液体困难，还需排除导管打折可能； 定期冲洗维护导管可减少导管内血栓发生，发生血栓后可尝试用尿激酶等封管处理。导管外血栓主要是置管静脉发生血栓，表现为一侧肢体、颜面部肿胀，应及时予以抗凝溶栓治疗。 7.4 导管断裂 导管断裂主要由外力因素导致，原因有暴力钳夹导管、连接导管锁扣时动作粗暴、夹闭综合征等。 导管裂缝、断裂后应及时取出，对已断裂脱落至心脏、肺动脉的导管，可采用介入方法取出。 7.5 夹闭综合征 夹闭综合征见于锁骨下静脉置管时，导管在进入锁骨下静脉前，于第一肋骨与锁骨交叉处被夹住，以致引起导管阻塞症状。夹闭综合征时导管被邻近骨性结构反复压迫，会逐渐出现裂缝直至完全断裂。 如果患者输液时置TIAP 部位出现胀痛不适， 应警惕导管断裂，需进一步作造影；如证实导管裂缝、断裂，应及时取出TIAP。锁骨下穿刺时穿刺点尽量靠外，避开第一肋骨与锁骨夹角，或选用颈内静脉穿刺，有助于预防夹闭综合征。 8TIAP 使用和维护 TIAP 使用和维护应由经培训的护士进行，主要注意点： ①严格执行无菌操作。 ②使用前评估局部有无并发症，触摸TIAP 轮廓，检查同侧胸部和颈部静脉是否有血栓、红斑、渗液或漏液等现象。 ③推荐用2%葡萄糖酸氯己定或高效碘消毒皮肤。 ④必须使用无芯针。 ⑤无芯针穿刺后，调整无芯针斜面背对注射座导管锁接口，冲管时应有效地冲刷注射座储液槽残余药液及血液，以免导管阻塞及相关感染发生。 ⑥抽回血确认通畅，并弃血5 ml；如无回血，采取措施评估TIAP 是否通畅。 ⑦采用生理盐水脉冲冲管，稀释肝素液正压封管；含安全阀或前端闭合式设计导管用生理盐水冲洗；每次使用后均需冲洗，每个管腔均要冲洗；封管液为100 IU/ml 浓度的肝素盐水，其使用量应掌握在导管容积加延长管容积的2 倍。 ⑧如果连续使用TIAP，无芯针和透明敷料应每周更换或松脱时随时更换；纱布敷料每隔一日更换或敷料变湿、变脏、松脱时随时更换；输液接头每周更换，遇接头脱落、污染、受损、经接头采集血标本后随时更换。 ⑨与患者积极沟通交流，重视任何不适主诉；观察液体输注情况，出现输液速度减慢及需变换体位方可顺利输注等现象时应作X线检查，确定有无导管夹闭综合征发生，以便及早处理。 ⑩不可使用高压注射泵注射对比剂，或强行冲洗导管（耐高压TIAP 除外）。治疗间歇期连续1个月未使用TIAP，应进行常规维护。使用患者手册并详细记录穿刺维护情况。 9TIAP 取出治疗 结束后可取出TIAP。作常规凝血功能、血常规等检查，小心剥离TIAP，取出后检查TIAP 完整性，缝合伤口。 10儿童TIAP 儿童TIAP植入维护基本与成年人相同， 对不能配合的小儿需在辅助镇静麻醉下进行。首选低位中央进路颈内静脉穿刺方法。 根据儿童身高的简便公式， 推算导管置入深度：①身高＜100 cm：起始置入长度（cm）＝身高（cm）/10－1；②身高≥100 cm：起始置入长度（cm）＝身高（cm）/10－2。 11结语TIAP 在国内应用逐渐普及，但与发达国家相比仍不够普及。保障TIAP 安全植入与使用，是提出本共识的主要目的。