呼吸内科

冬去春来，万物复苏，随着气温活跃起来的还有扁桃体炎。不少人的扁桃体突发炎症，严重影响到了日常生活。特别是年龄较小的青少年，更容易在换季期间面临这个问题。千万不要小看扁桃体炎，如果处理不当，甚至危及生命。春季扁桃体炎高发，关于扁桃体炎你要知道这些。 扁桃体炎，是由于感冒、过度劳累、季节变化以及抵抗力下降等原因引起的。扁桃体炎分为急性扁桃体炎和慢性扁桃体炎。急性扁桃体炎的主要致病菌为乙型溶血性链球菌，病原体通过飞沫或直接接触而传播。通常呈散发性，偶有群体（如部队、工厂、学校）中暴发流行。正常人咽部及扁桃体隐窝内存留着某些病原体，当人体抵抗力降低时，病原体大量繁殖，毒素破坏隐窝上皮，细菌侵入其实质而发生炎症。受凉、潮湿、过度劳累、烟酒过度、有害气体刺激、上呼吸道有慢性病灶存在等均可诱发本病。在急性期会出现发热、头痛、畏寒，幼儿可因高热而引起惊厥、咽痛明显、唾液增多等，严重者可出现张嘴困难，检查时可以看见扁桃体红肿，表面有淡黄色或者白色的脓点，下颌淋巴结也常见肿大。而慢性扁桃体炎的主要致病菌为链球菌和葡萄球菌。反复发作的急性扁桃体炎使隐窝内上皮坏死，细菌与炎性渗出物聚集其中，隐窝引流不畅，导致本病的发生和发展，主要表现为咽部及扁桃体潮红，可见黄色分泌物，疼痛不明显，偶尔有低热及食欲不振等症状。 就扁桃体炎引起的临床表现，和大家谈一谈该如何治疗： 1.抗生素应用：为主要治疗方法。首选青霉素类，根据病情轻重，决定给药途径。若治疗2～3天后病情无好转，需分析原因，改用其他种类抗生素，如有条件可在确定致病菌后，根据药敏试验选用抗生素。西吡氯铵能杀灭细菌病毒、杀菌消炎、消肿止痛、减轻咽喉、扁桃体充血、肿痛，消除各种感冒症状，可联合使用。 2.局部治疗：常用复方硼砂溶液、复方氯乙定含漱液、1：5000呋喃西林液漱口或西吡氯铵含片含服。局部治疗方法有扁桃体隐窝冲洗，扁桃体内药物注射，局部喷药，激光治疗等。 3.手术治疗：多次反复发作急性扁桃体炎，特别是已有并发症者，应在急性炎症消退二周后施行扁桃体切除术。70％反复发作的扁桃体炎病灶内存留有病原体，手术切除是彻底消除潜伏病原体的有效方法。 在接受专业的医师治疗的同时，普通人也应做好防护，调节饮食，促进恢复。扁桃体发炎后应该多吃硬度较低、饱含水分的食物。比如米粥。多吃新鲜水果，特别是富含维生素C的橘子，可以在一定程度上缓解症状。多吃新鲜蔬菜，保证饮食清淡。

春季是个美好的时节，春暖花开，万物复苏，但却也是呼吸道疾病的高发季节。春季气候多变，早晚温差较大，加之言语沟通、吃喝应酬、大气污染、熬夜加班等因素，让我们的喉咙“负重前行”，长期以来容易引起扁桃体的化脓性炎症。 急性化脓性扁桃体炎是一种常见的以腭扁桃体化脓为特征的急性非特异性炎症疾病。各年龄段均可发病，儿童发病率较高。急性化脓性扁桃体炎为乙型溶血性链球菌侵入腭扁桃体引起腭扁桃体急性发炎，多继发于上呼吸道感染等疾病。常见的诱因如下：化脓性的咽炎，喉炎，舌炎，鼻窦炎等；不注意口腔卫生；受凉；过度劳累；饮酒过度；免疫力低下，如长期熬夜或有慢性疾病者等。主要表现为剧烈咽痛，疼痛可放射至耳部，幼儿可出现呼吸困难，胃寒，高热，头痛，食欲下降，乏力，全身不适等症状。查体可发现腭扁桃体肿大，周围充血明显，隐窝口或扁桃体表面有黄白色脓性分泌物或脓点附着。血常规提示：白细胞计数增高，核左移，或（和）中性粒细胞计数明显增高。 如果不及时治疗，出现剧烈咽痛，扁桃体肿大可严重影响进食、吞咽、说话等功能，严重影响人们的生活和学习。炎症蔓延还可引起咽喉鼻等部位化脓性感染，以及风湿热、心肌炎等全身并发症。若能及时有效的治疗，多数患者可取得较好的治疗效果愈后良好。下面我们来谈谈急性化脓性扁桃体炎的治疗对策。 急性化脓性扁桃体炎的治疗分为一般治疗和抗生素治疗。根据病情的严重程度采取不同的治疗手段： 1.对于仅有咽干、咽痛，而无畏寒、发热，扁桃体充血水肿伴有少许脓点附着，血常规显示白细胞及中性计数无明显增高的患者，推荐使用抗菌含片/消炎口服液（如：西吡氯铵含片(开刻立)/蓝芩口服液等），必要时联合复方氯己定含漱液漱口治疗，同时适当休息，注意保暖及口腔卫生，戒烟戒酒，清淡饮食，多饮水。 2.对于有发热，伴明显咽干、咽痛者，需要使用青霉素类或头孢一代类抗菌素治疗，尤其是白细胞和/或中性粒细胞计数增高的患者，同时应使用抗菌含片（西吡氯铵含片2mg 5-6次 /日）及消炎口服液（蓝芩口服液等），使用复方氯己定含漱液漱口（3次/日）治疗，注意休息及保暖，戒烟戒酒，加强口腔卫生，多食易吞咽，营养丰富的食物，多饮水，必要时门诊输液或住院治疗。 3. 对于出现严重脓毒血症，如寒战、高热、咽干、咽痛明显，伴吞咽困难甚至呼吸困难，扁桃体肿大达II°以上，附有大量脓性分泌物，且炎性指标明显增高者，需要立即住院治疗。推荐静脉输注青霉

近收治1例“哮喘”患者：吴某，男，65岁，主因“咳嗽、气喘7月，右手、双足麻木2月” 第2次入院。患者2010年2月入住新居后出现咳嗽、气喘，自行静脉滴注头孢菌素和阿奇霉素各14天，症状略改善，此后间断口服罗红霉素和茶碱片。 5月气喘加重，夜里明显（咳醒5-6次/夜）；在当地三甲医院行支气管舒张试验，结果阳性，结合病史，诊断“支气管哮喘”，间断用沙丁胺醇气雾剂治疗，症状可缓解。7月出现口唇和右侧肢体麻木第1次入院诊治，行头CT：提示左侧上颌窦炎，化验：EOS：39.1%，行骨穿：增生性骨髓象，EOS增多；肺CT：双肺多发散在片状阴影。 患者病史有以下特点： 1.搬入新居后出现咳嗽、气喘，行支气管舒张试验阳性，沙丁胺醇气雾剂治疗有效 2.后续出现口唇和右侧肢体麻木 3.行头CT：提示左侧上颌窦炎 4.化验：EOS：39.1% 5.行骨穿：增生性骨髓象，EOS增多 6.肺CT：双肺多发散在片状阴影 针对这样的“哮喘”，要警惕Churg-strauss 综合征（CSS）的可能！ Churg-strauss 综合征（Churgstrauss syndrome ,CSS）又称变应性肉芽肿血管炎，病理特征为受累组织有大量嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成及坏死性血管炎。最早Churg 和Strauss 于1951 年首先报道了13 例具有哮喘、嗜酸性粒细胞增高、肉芽肿性炎、坏死性系统性血管炎和坏死性肾小球肾炎，故得名。 1993 年Chapel Hill 会议将Churg-Strauss 综合征定义为伴有哮喘和嗜酸性粒细胞增多症累及呼吸道的、有大量嗜酸性粒细胞浸润和血管外肉芽肿形成的影响到中等大小血管的坏死性血管炎。 因为哮喘是本病的主要特征，而且哮喘可以发生在血管炎出现或CSS诊断之前多年。所以在诊治哮喘过程中，要想到CSS，遇到哮喘患者血液或组织中嗜酸细胞增高更要警惕CSS，尽管哮喘患者的嗜酸细胞也可以升高。 要熟悉CSS的诊断标准：1984年Lanham等提出诊断CSS的3条标准。①哮喘。②外周血嗜酸性粒细胞计数超过1.5×109/L。③累及两个或以上肺外器官的典型系统性血管炎。1990年美国风湿病协会提出变应性肉芽肿血管炎诊断标准:（1）支气管哮喘;（2）血嗜酸性粒细胞大于10%（白细胞分类）;（3）单发性或多发性单神经病，或多神经病变;（4）游走性或一过性肺浸润;（5）副鼻窦病变;（6）血管外嗜酸性粒细胞浸润。凡具备上述4条或4条以上者可考虑本病诊断。 我们的患者满足6条中前5条，考虑CSS，建议该患者行纤维支气管镜活检：拒绝，建议激素治疗：拒绝而出院。 出院后四肢发麻明显加重，双下肢无力，行走缓慢，头部出现多个皮下小结节，化验EOS明显升高，67.3%。门诊接受激素治疗，给予甲泼尼龙48mg，日1次口服，1周，EOS下降18.6%，双下肢有力；四肢发麻消失；头部皮下结节消失。1月时，EOS仍未降至正常，2月时，EOS渐升高，出现右中指疼痛难忍，颜色发黑。 建议激素加量或联合环磷酰胺治疗，患者自行增加激素，甲泼尼龙60mg，日1次口服,7天复查EOS仍升高，尤其右中指更加疼痛难忍，夜不能眠，颜色仍然发黑，于9月再次收入院。 文献报道CSS通常对激素治疗有反应。初始使用较大剂量（如强的松40～60mg/天），以利尽快、尽早控制病情。之后，酌情减量。我们的患者按照常规剂量，起初有效，之后效果不佳，加大激素剂量也不明显，收入院后，征得患者同意后给以甲泼尼龙1g，治疗3天，序贯40mg口服，同时联合环磷酰胺200mg，3次/周，复查EOS正常，患者手指疼痛明显缓解，能入睡到天明。目前正在随访中。 在诊治过程中，有如下体会： 1.在诊治哮喘过程中，遇到嗜酸细胞增高的哮喘要想到CSS。这有赖于临床医生对其认识的逐渐深入。如果医生以前都没有听过CSS，谈何诊断和治疗？ 2.熟悉常见的CSS受累器官及其特殊表现，如：鼻子：鼻窦炎、过敏性鼻炎、多发鼻息肉； 肺脏：常见的肺浸润影、偶见的肺出血、罕见的弥漫性肺间质改变；皮肤：皮疹、可触及的紫癜、受压部位的皮下结节；肾脏：肾小球肾炎、高血压； 胃肠：腹痛、便血； 心脏：心律紊乱、心肌梗死、心衰； 神经：疼痛、无力； 如果哮喘患者，出现以上表现，要警惕CSS的可能。 3． 牢记CSS的诊断标准：6条中满足4条或4条以上考虑本病诊断。 4． 治疗方面：CSS的治疗激素有效，但剂量要个体化。单用激素疗效不满意，联合环磷酰胺治疗是必要的。 在激素治疗之前，CSS通常是一个致命性疾病。早期而有效的治疗预后较好，经治疗的CSS的1年存活率为90％。5年存活率为62％。未接受治疗的5年生存率为25％。所以早期正确诊断CSS，并给予及时有效的治疗，是我们每一名医生的责任。