神经内科

通常认为脉压差（收缩压和舒张压的差）30-40mmHg这仅仅是指1.无高血压人的2.中青年人。要评判脉压差多少才算正常之前先要搞清楚什么是收缩压（高压）？什么是舒张压（低压）？又是什么因素影响高压和低压的？然后才考虑治疗高血压患者最好保持的脉压差是多少？ 1.收缩压（高压）是指左心室收缩时血流对动脉血管冲击的压力。这取决于血容量（简化为回到左心室心容量）、心脏收缩力量、动脉血管弹性（缓冲力）。舒张压（低压）指左心室舒张期，由于左心室射血被血流扩张的动脉回缩对血流的压力。 2.原发性高血压早期因动脉硬化不明显，尤其是主动脉对左心室射血时的缓冲力尚好，一般收缩压不太高大部分在140mmHg以下。 中青年人动脉弹性尚好，而因为工作紧张、压力大，有高血压家属史的人与遗传因素有关交感神经兴奋性髙，分泌较多的收缩动脉同时加强心肌收缩力量的儿茶酚胺类肾上腺素和去甲肾上腺素，肾素血管紧张素系统激活使中小动脉处于紧张、收缩状态，舒张期中小动脉回缩功能減弱或因肥胖中小动脉受压而舒张不开，这些早期原发性高血压的人舒张压先高，往往在90甚至100mmHg以上。这样110-130/90-110mmHg的血压很多见，当然脉压差会变小。低压越高心率也快和紧张有关，相反心率不快低压高的中青年以胖肥多见。 3.隨着年龄增大，对血压控制不力、如同时还有高血糖、高脂血症那么50岁以上全身动脉硬化加快这时收缩压上去了往往大于150-160mmHg而舒张压也会因动脉硬化弹性变差、工作压力大、肥胖等因素导致心脏后负荷增大而上升。因为高压和低压都高，这时脉压差可能在30-40mmHg左右或稍大，意义不大了，这时对我们来讲主要是减肥和低盐饮食加上降血压药（往往要用2-4种）把血压控在140/85mmHg以下。 4.到了65一75岁左右随着主动脉和全身中小动脉硬化加重，左心室射血时的阻力更大高压会更高而且降压药效果会差些（因为没有药物能使硬化的动脉逆转）而左心室舒张时动脉回缩力更小，低压反而上不去了，大多在60-70mmHg以下，这样脉压差往往会大于50-80mmHg以上。也有部分老年人高低和低压仍均高，在排除继发性高血压后，仍应考虑与交感神经兴奋、激越引起。所以老年人脉压差越大反映动脉硬化更加重，这时心、脑、肾的损害渐渐都出耒了。逆转动脉硬化是不可能的（斑块可以用他汀类药物耒稳定甚至缩小）因为动脉血管中的弹力纤维机化、环状平滑肌增厚弹性下降及纤维化是不可逆的。这时即要降低收缩压同时保护舒张压不能小于60mmHg以下，因为低压是心、脑、肾的灌注压，低压太低会明显增加死亡率。尽管2017AHA再也不提老年人单纯收缩期高血压ISH但我坚持不能为了降低血管事件而缩短寿命，老年人收缩压在160m?m?H?g左右是应该可以接受的，脑溢血发生时血压大多超过200mmHg，而脑血栓形成与血压关系不大，主要因斑块破裂引起。一个70岁的人因为怕要几十年才逐步形成的动脉硬化，已硬化的动脉怎么扩张？硬要把收缩压降到130mmHg以下，那怕用三、四种药也很难做到的， 其实现在全球通用的六大类降压药四类都是通过扩张血管来降压的如：钙结抗剂CCB(地平类）、血管紧张素II转换酶抑制剂ACEI（普利类）、血管紧张素变体抑制剂ARB(沙坦类）、阿尔法受体阻滞剂（因付作用很少用），余下的利尿剂（双克、钠催离等）和倍他受体阻滞剂（主要对抗交感兴奋和降低心肌收缩力。且不说药物付作用，一味强调降低收缩压到130mmHg那么舒张压呢？心脑肾灌注直接有关的是舒张压，如降得太低，脏器灌注下足是致命的。 5.高血压是心脑血管疾病的罪魁祸首，是可以早期检查出来，是完全可用生活模式和药物预防、控制的疾病。现代医学最大的问题是重治轻防、亡羊补牢，所以全民提高对发病率、死亡率居首位的心血管疾病应改为重防、重宣教、尤其是医生不要只会开捡查和药。写科普的作者更要重视科学性，东抄西抄没意思，应把你的经验和理论结合起来，读者看得懂，真正的专家能认可，更应教会读者无病防病、指导患者正确地认识和治疗疾病，而不是多去搏几个赞。

听我慢慢说…… 1.我们的动脉血管分三层：内膜、中层、外膜。 2.我们的血液里都有胆固醇。 3.如果胆固醇进入血管内膜下面，逐渐积累，就形成了动脉粥样斑块。 4.动脉形成斑块后，血管腔就会越来越狭窄，引起相应部位组织器官（如心脏、脑等）的缺血。这就是冠心病、脑梗死的发病机制。 5.健康人的血管内膜是很严密的，胆固醇很难进入。那么，为啥有人会发生动脉粥样硬化斑块呢？ 6.好吧，打个比方：如果动脉粥样斑块是一碗粥，胆固醇就是熬粥用的米。只有米没有火也不能熬粥。火在哪儿？高血压、糖尿病、吸烟就是火！ 7.单说高血压。所谓高血压，就是血管里面血流的压力增高了。比如正常情况下血管里面的压力只有120mmHg，高血压病人血管内的压力可以增高到140mmHg以上，甚至会高达200mmHg。这么高的压力，就会把动脉血管内膜损坏。血管内膜损坏、出现小裂口后，胆固醇就会轻松进入血管内膜和血管中层之间了。有火、有米，这碗粥就熬成了。 8.所以说，高血压病人只控制血压是不够的，还要控制胆固醇。高血脂病人只是降血脂也是不够的，还要好好控制血压。一边断粮，一边灭火，还能熬成粥吗？道理就是这么简单。

发生动脉斑块的原因很多，最常见的有年龄增长（年龄越大越容易发生）、男性性别（男性比女性容易发生）、遗传因素、高血压、高血糖、高血脂、吸烟、肥胖、缺少运动、长期精神紧张等。其中前三种是我们无法改变的，但后7种是可控的。 由此可见，即便没有糖尿病、高血压，血脂也正常，还有其他因素也会导致斑块形成。发生动脉斑块的主要原因就是动脉血管内皮受到破坏，血液中的胆固醇进入了血管壁内，通过一系列的反应过程形成斑块。有的人天生就血管壁较易破坏（遗传因素），年龄越大血管壁也会越来越不完整，所以即便没有其他因素，血液中的胆固醇仍然有可能侵入血管内壁里面，最后导致斑块形成。 所以很多人血压血脂血糖正常也可以发生颈动脉斑块，甚至也会发生心梗、脑梗，但是比有“三高”的人风险要低很多。发生斑块后你应该比别人更加重视改变不健康生活习惯，除了监测血压、血糖、血脂外，还要增加运动，不要吸烟、酗酒，不要肥胖，这些对于预防斑块增长都有帮助。 另外，遇到这种情况请化验一下血脂，如果低密度脂蛋白胆固醇超过了3.4 mmol/L，请咨询医生是否需要用一点降胆固醇药物。 简单地说，虽然“三高”是导致动脉斑块形成的重要因素，但并不是唯一的因素，所以没有“三高”也有可能发生斑块。