海宁市人民医院

公立三级综合医院

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疾病: 下肢静脉血栓
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下肢深静脉血栓形成的诊疗下肢深静脉血栓形成(DVT,DeepVenousThrombosis),顾名思义就是深静脉内的血液凝结成血栓,堵塞血管,影响下肢的血液回流;继而造成堵塞远处血液淤积、肢体肿胀。危害主要在两个方面,1.急性期血栓有一定的概率会脱落,它会顺着血流方向进入心脏和肺动脉,最终导致肺动脉堵住,叫做肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)。肺栓塞是一种非常可怕的疾病,死亡率很高。2.慢性期可发展为深静脉血栓后综合症(PostthromboticSyndrome,PTS),—般是指急性下肢DVT6个月后,出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现,包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等,严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡,从而严重影响患者的生活质量。病因引起VTE有三大原因:静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。任何危险因素涉及以上三点均可能导致VTE的形成。原发性因素:包括凝血相关酶功能缺失及部分凝血因子增多等多种因素,遗传所致,与生俱来,改变相对困难。继发性因素:静脉壁损伤相关-骨折、手术、医源性置管等静脉血流淤滞-各种原因引起的长期卧床(脑卒中、瘫痪、下肢手术后等)、高龄、肥胖、长时间乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢静脉功能不全等血液高凝状态-妊娠/产后、恶性肿瘤及化疗患者、长时间使用雌激素、口服避孕药、真性红细胞增多症等血液相关疾病、肾病综合症、重症感染等现实中其实很多危险因素都是并存的。例如骨科手术病人,手术加上长期卧床,同时存在静脉壁损伤及血流缓慢两种病因,DVT发病率就很高。临床表现常表现为单侧肢体的肿胀疼痛,体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高,在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。血栓位于小腿肌肉静脉丛时,足部背屈可以引发小腿后侧疼痛(Homan’s征),压迫小腿后方疼痛(Neuhorf征)。严重DVT可以出现股青肿,容易发生静脉性肢体坏疽。分期根据发病时间,DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内;亚急性期是指发病15~30天;发病30天以后进人慢件期;早期DVT包括急性期和亚急性期。分型根据DVT发生的部位分为近段和远段,血栓累及髂静脉、股静脉和/或腘静脉,均称之为近段DVT,进一步可以分为髂股静脉DVT和股腘静脉DVT。血栓局限于小腿深静脉者称为远段DVT。检查实验室检查:D-二聚体检测。常用于急性DVT的筛查、DVT的诊断、疗效评估和DVT复发的危险程度评估。特殊检查:下肢静脉彩超,首选,敏感性及准确性均较高。下肢静脉造影,金标准,准确率高,不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况;缺点是该检查为有创操作。CT静脉成像:主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断,准确性高。治疗目前治疗下肢深静脉血栓的方法主要包括:单纯抗凝药物治疗、滤网置入手术和血栓清除手术。1.抗凝治疗作为基本治疗必不可少,其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通,降低肺栓塞的发生率和致死率,远端DVT单纯抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞风险较大时,可考虑下腔静脉滤器置入术。下腔静脉滤器形同一个保护伞,将下肢脱落的血栓拦截于肺动脉之前,降低致死性肺动脉栓塞发生机率。3.如果血栓处于早期,近端DVT且肿胀明显时,建议行机械性血栓清除术(PMT),可以有效清除血栓、再通血管,降低PTS的发生率。预防日常保健:规律运动,均衡饮食,吸烟者应戒烟,避免久站久坐。手术患者:术后应在床上进行踝泵运动,允许的情况下尽早下地活动,必要时使用药物预防DVT。长途旅行时:注意不能长期保持一个姿势,伸展双腿,多饮水,常起身走动并活动下肢。血栓高危病人:可穿医用弹力袜等预防深静脉血栓形成。参考:《深静脉血栓诊断和治疗指南(第三版)》《常见静脉疾病诊治规范(2022年版)》文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整
远端下肢深静脉血栓处理(含肌间静脉血栓)在所有下肢深静脉血栓病例中,有大约50%左右的患者,静脉血栓仅局限在膝盖以下的静脉段(不包括腘静脉),临床上称为远端下肢深静脉血栓。定义近端DVT:血栓累及髂静脉、股静脉和/或腘静脉,无论有无累及小腿深静脉,均称之为近端DVT,进一步可以分为髂股静脉DVT和股腘静脉DVT。远端DVT:血栓局限于小腿深静脉者称为远端DVT。小腿段可以被静脉血栓波及的血管包括:腓静脉、胫后静脉、胫前静脉和小腿肌肉内的静脉,包括腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉。平时血管超声结果报告的肌间静脉血栓,也被包含其中。是否需要放置滤网相对于膝关节以上位置的深静脉血栓,孤立的远端下肢深静脉血栓,向近端进展和导致肺栓塞的风险要略低一些,危险性更小一些。但大约也有9%左右会蔓延到膝关节及以上水平的静脉段,并有大约1.5%的概率会导致有症状的肺动脉栓塞。一般不建议置入滤器,对存在抗凝治疗后血栓进展,且合并抗凝禁忌症、抗凝出现出血并发症的患者可考虑下腔静脉滤器置入术,首选可回收滤器。是否抗凝对于下肢远端深静脉血栓患者,是否抗凝治疗应该根据患者的症状、进展风险、出血风险综合考虑症状性:如果出血风险较低,症状性远端下肢深静脉血栓的患者可进行抗凝治疗。建议抗凝治疗3个月,直接口服抗凝药物(DOACs)优于LMWH+VKAs。对于小腿症状明显者,建议治疗2周后,穿弹力袜。症状性小腿DVT,如未接受抗凝,推荐1周后再次超声评估。无症状:如果患者存在血栓进展的高危因素,还是推荐给予抗凝治疗,这些高危因素包括:D二聚体阳性(尤其是明显升高且无其他可解释的原因)、广泛性血栓(如长度>5cm,涉及多支静脉,最大直径>7mm)、血栓靠近近端静脉、无可逆性诱因、活动性肿瘤、长期制动、VTE病史、住院状态。而对于不存在上述危险因素的患者,可以暂不予抗凝治疗,选择间歇通气加压、适当运动和多普勒超声密切监测,一般是建议观察2周,2周内连续超声随访。如果超声随访发现血栓进展,再开始抗凝治疗,未进展不抗凝。抗凝方案抗凝治疗3个月较为适宜,如有较大出血风险,可抗凝15-30天。在抗凝治疗过程中,动态监测血常规、D-二聚体和出血情况来及时调整或终止抗凝。1.一般情况下:利伐沙班20mg口服,一天一次;低分子肝素1支Q12H;华法林起始剂量一天一片口服,根据国际标准化比值(INR)来调整剂量,要求控制INR在2.0~3.02.对于高龄(>80岁)、低体重(≤50kg)和中重度肾功能不全(肌酐清除率<50mL/min)的患者,可采用预防抗凝治疗剂量,即低分子肝素1支皮下注射qd或1/2支皮下注射q12h;利伐沙班10mgqd口服3.对于妊娠期患者,推荐上述低分子肝素抗凝方案4.肿瘤相关IDDVT建议抗凝疗程延长到肿瘤的临床缓解后文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整