下肢静脉血栓

在所有下肢深静脉血栓病例中，有大约50%左右的患者，静脉血栓仅局限在膝盖以下的静脉段（不包括腘静脉），临床上称为远端下肢深静脉血栓。小腿段可以被静脉血栓波及的血管包括：腓静脉、胫后静脉、胫前静脉和小腿肌肉内的静脉，包括腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉。平时血管超声结果报告的肌间静脉血栓，也被包含其中。是否需要放置滤网相对于膝关节以上位置的深静脉血栓，孤立的远端下肢深静脉血栓，向近端进展和导致肺栓塞的风险要略低一些，危险性更小一些。但大约也有9%左右会蔓延到膝关节及以上水平的静脉段，并有大约1.5%的概率会导致有症状的肺动脉栓塞。一般不建议置入滤器，对存在抗凝治疗后血栓进展，且合并抗凝禁忌症、抗凝出现出血并发症的患者可考虑下腔静脉滤器置入术，首选可回收滤器。是否抗凝对于下肢远端深静脉血栓患者，是否抗凝治疗应该根据患者的症状、进展风险、出血风险综合考虑症状性：如果出血风险较低，症状性远端下肢深静脉血栓的患者可进行抗凝治疗。建议抗凝治疗3个月，直接口服抗凝药物（DOACs）优于LMWH+VKAs。对于小腿症状明显者，建议治疗2周后，穿弹力袜。症状性小腿DVT，如未接受抗凝，推荐1周后再次超声评估。无症状：如果患者存在血栓进展的高危因素，还是推荐给予抗凝治疗，这些高危因素包括：D二聚体阳性（尤其是明显升高且无其他可解释的原因）、广泛性血栓（如长度＞5cm,涉及多支静脉，最大直径＞7mm）、血栓靠近近端静脉、无可逆性诱因、活动性肿瘤、长期制动、VTE病史、住院状态。而对于不存在上述危险因素的患者，可以暂不予抗凝治疗，选择间歇通气加压、适当运动和多普勒超声密切监测，一般是建议观察2周，2周内连续超声随访。如果超声随访发现血栓进展，再开始抗凝治疗，未进展不抗凝。抗凝方案抗凝治疗3个月较为适宜，如有较大出血风险，可抗凝15-30天。在抗凝治疗过程中，动态监测血常规、D-二聚体和出血情况来及时调整或终止抗凝。1.一般情况下:利伐沙班20mg口服，一天一次；低分子肝素1支Q12H;华法林起始剂量一天一片口服，根据国际标准化比值(INR)来调整剂量，要求控制INR在2.0~3.02.对于高龄(＞80岁)、低体重(≤50kg)和中重度肾功能不全(肌酐清除率＜50mL/min)的患者，可采用预防抗凝治疗剂量，即低分子肝素1支皮下注射qd或1/2支皮下注射q12h;利伐沙班10mgqd口服3.对于妊娠期患者，推荐上述低分子肝素抗凝方案4.肿瘤相关IDDVT建议抗凝疗程延长到肿瘤的临床缓解后文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

号称史上最长的春节假期还没完全结束，随着一例危重症下肢静脉血栓-肺栓塞患者由外地紧急转来我科，原本还轻松惬意的围假期生活戛然而止，紧张和压力蓦然降临！患者是位30岁的年轻小伙！年前不辞劳苦驱车千里，赶回外省的老家过年。除夕刚过，又再度驱车，星夜兼程返回福建。去也匆匆，来也匆匆。回来没几日，便因下肢肿胀严重、疼痛难忍住进了医院。检查发现，患者系左下肢全肢型静脉血栓，同时，部分血栓栓子已脱落，填塞到右心腔及双侧肺动脉的多个分支。最终患者确诊为“静脉血栓栓塞症”（高危型）！年纪轻轻，便已面临性命攸关的“至暗时刻”“静脉血栓栓塞症”是仅次于心梗、脑梗，位列全球第三的常见心血管急症。是指人体的静脉系统管腔内的血液发生凝固，形成血栓，进而堵塞血管，造成一系列的症状及危害。“静脉血栓栓塞症”一般包括下肢静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）两种情况。下肢静脉，在解剖上属于静脉系统的“上游”，故下肢静脉血栓（DVT）常常被视为“静脉血栓栓塞症”的“始作俑者（发源地）”；而肺脏（以及心脏），解剖上属于静脉系统的“下游”，故肺栓塞（PE）常常被视为上游血栓脱落至下游的“终极承受者”。由于心脏和肺脏各自承担着“心跳”和“呼吸”的重任，一旦受血栓“所累”，极端情况下就可能发生“停工”——比如心跳骤停、呼吸障碍、甚至猝死！这就是“静脉血栓栓塞症”的真正危险性和致命性所在！本例小伙，不仅“上游”发生了下肢静脉血栓，“下游”也发生了肺栓塞和心脏血栓。血栓涉及范围广，血栓数量（负荷）巨大，死亡风险极高！小伙确确实实在“鬼门关”走了一遭！经过仔细的影像评估及术前准备，我们迅速制定了包括药物抗凝、滤器保护、血栓减容、持续溶栓等在内的个体化治疗方案，并立即予以实施。患者症状明显缓解，生命征持续平稳，最终顺利“过关”！说到小伙此次发病的原因，下肢为什么会形成静脉血栓？我们必须先感谢一位“故人”—被称为“血栓之父”的魏尔啸！一个多世纪前，正是这位杰出的德国病理学家，提出了著名的“血栓形成三要素”—血流缓慢、血液高凝、血管损伤，奠定了后续时代乃至现代静脉血栓疾病的预防、诊断、治疗的理论基础。具体到本例，患者长时间连续开车/坐车（长达8-10小时）、身体持续固定坐位、下肢长时间屈曲无法活动、车内空间狭小致活动明显受限、中途又极少休息、身体活动不足，加之饮水也明显减少…多种原因造成了全身血液高凝、以及下肢静脉血流缓慢，最终导致下肢静脉血栓发生及后续肺栓塞、心脏血栓发生。除了长时间开车/坐车，其他场景，诸如长时间打麻将、玩游戏、坐飞机（尤其是长途的洲际航班），都是诱发静脉血栓疾病的“导火索”。我之前的一例血栓病人，就是从美国纽约肯尼迪机场直飞福州长乐机场，坐了11小时的航班。这类静脉血栓栓塞症，还有一个更贴切的名字——经济舱综合征！了解了血栓形成的原因，反其道行之，就是预防静脉血栓的方法。必要的、适当的运动，可以避免血流缓慢；适当饮水，也可以避免血液高凝…总之，科学的、健康的生活方式，就是我们健康所系、安全所依！

为什么有人吃药后下肢肿胀？为什么有人长时间坐立或卧床将发生下肢肿胀？为什么有人长时间乘坐车船飞机后突发胸闷、胸痛、呼吸困难？为什么有些术后患者出院后不久突然晕倒在大街上甚至失去生命......大家不知道的是，这些问题的罪魁祸首可能是我们临床上称之为“沉默的杀手”的下肢深静脉血栓形成。1、什么是“下肢深静脉血栓形成”？下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉系统内发生凝结，阻塞静脉管腔，导致血液回流障碍的一种疾病，它会引起肢体肿胀、疼痛、活动障碍等症状。有时患者症状不明显，或者表现为胸闷、胸痛、呼吸困难等症状（由于血栓脱落导致肺动脉栓塞）。在临床上，出现突发的下肢肿胀、胀痛等症状时，多数患者并不太重视，觉得自己热水敷一下、做个理疗甚至去按摩一下就会好，但事实真的是这样简单吗？殊不知这可能是下肢深静脉血栓的典型表现，如果得不到及时有效的治疗，短时间内严重的肿胀可能导致肢体坏死，下肢深静脉血栓一旦脱落会引起肺动脉栓塞，表现为突发呼吸困难、心悸，在数分钟内因呼吸衰竭导致死亡；而后期则常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全，导致下肢反复肿胀、出现经久不愈的溃疡，严重影响工作和生活。2、下肢深静脉血栓形成原因/高危人群3、下肢深静脉血栓形成后有何临床表现呢？最常见的主要临床表现是一侧肢体的突然肿胀，伴随疼痛，局部皮肤温度的升高，皮肤张力的增加，下床活动时疼痛及肿胀加重，严重者可出现患肢足背动脉搏动消失，皮温降低。肺栓塞表现为：4、如何诊断与治疗？如果高度怀疑自己得了下肢深静脉血栓，建议立即到医院血管外科进行相应的检查和治疗。另外门诊治疗的患者建议在家卧床、制动、抬高患肢，不要挤压或揉捏患肢，防止血栓脱落，造成肺栓塞。

1.尽量避免久坐，适当运动或多多活动踝关节使小腿肌肉收缩，促进血液流动。2.常吃活血食品预防血栓，建议食用黑木耳、大蒜、洋葱、绿茶等，这些食物都有活血化瘀作用，有清洁血管的作用。3.服用低剂量抗凝药物，适合血栓风险很高人群。4.外科术后患者使用足泵，促进下肢静脉血液流动。5.穿医用弹力袜：一级（压力为15~30mmHg）压力较低，适合预防性人群。6.旅行或久坐（打麻将）时，穿着宽松柔软的衣服、裤子和鞋。7.避免吸烟、过度摄入酒精和高脂饮食。8.常服活血化瘀中药及中成药。如红花，三七，丹参等，以及中成药天丹通络片，复方血栓通，血塞通等。

一般情况下，以下人群容易出现静脉血栓，需要警惕。1.长时间乘坐飞机、货车的人，空间狭小局促导致双腿不能活动；2.平时有静脉曲张的人；3.下肢经常浮肿的人；4.需要长时间站立或久坐的人；5.下肢发生过骨折的人，以及高血脂与血液黏稠度高的人。6.过度运动造成血管壁损伤的人，也容易出现这种情况。

1.下肢深静脉血栓的临床表现有患肢肿胀、疼痛、压痛、发红、发热等，如果这些静脉血栓一旦脱落，可能随着血流进入并堵塞肺动脉，引发致命的肺栓塞，进入慢性期可发生血栓形成后综合征，包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者还会出现皮肤溃烂，发生“老烂腿”。2.单侧下肢水肿。长期卧床、久坐不动、脱水等患者，容易出现下肢肿胀、疼痛。如果发现两只脚或两条腿水肿的程度不一致，或一侧不肿另一侧肿，往往是存在下肢深静脉血栓的表现。3.如果长时间坐着或卧床后站起活动时，感觉胸闷气短，甚至突然晕倒，要警惕可能是下肢静脉血栓脱落，堵塞了肺动脉。肺动脉栓塞严重时可导致猝死，应尽快就诊。4.当发现下肢突然肿胀时，应立即卧床休息，尽量避免剧烈运动，特别注意不要按摩患肢。一旦出现咳嗽、胸闷、呼吸困难等表现时，应警惕是否已经发生肺栓塞，并立即送医院急救。5.间歇性跛行。下肢血管缺血时，容易导致行走时腿疼，休息后可缓解，再次行走疼痛又出现，即“间歇性跛行”。6.如果忽视下肢动脉堵塞，病情进一步进展，就有可能导致下肢严重缺血，即使不行走也会疼痛。继续发展下去，还可能出现肢体破溃，伤口不能愈合，甚至组织坏死。7.糖尿病患者出现下肢病变的可能性更高，要格外重视。8.下肢静脉血栓的自测方法及表现：（1）勾脚尖、绷脚尖时，小腿有痛感；（2）按压小腿肌肉，有痛感；（3）小腿胫骨前区感觉酸胀，按压有水肿；（4）一侧小腿围比对侧增粗3厘米以上。

小腿肌间静脉血栓，是原发并局限于腓肠肌和比目鱼肌静脉丛的血栓，不包括胫静脉或腓静脉血栓。在入院患者中，有相当比例的入院患者合并肌间静脉血栓（2.7%），多数肌间静脉血栓形成患者的临床表现隐匿，大多数患者可没有临床症状，只有轻度的小腿肿胀、疼痛，Homans征阳性。肌间静脉血栓是一种常见的深静脉血栓类型，血栓脱落的风险相对较低，但容易发展为深静脉血栓。国内的血栓预防及治疗指南并没有对肌间静脉血栓做出明确的指导，有的医生认为肌间静脉血栓很危险，需要立即治疗，有的医生认为是小事情，不需要处理。笔者通过查阅文献，结合自己的临床经验，在此对一些常见问题作一探讨。 01、抗凝、溶栓是否需要？有研究表明，肌间静脉血栓患者进展为更严重深静脉血栓事件的发生率在10％-25％之间。众多学者均认为需要抗凝治疗，抗凝治疗能大大降低继发进一步静脉血栓事件的发生率（VTE），并能明显提高肌间静脉血栓的再通率。肌间静脉有效抗凝可建议有效抗凝15-30天，对于存在深静脉血栓形成高危因素的患者可能需要更长时间的抗凝。高危因素包括:年龄、制动、原发性高凝状态、手术与创伤；既往患有DVT病史、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮；妊娠、口服避孕药及雌激素等。所有患者应在抗凝治疗之前和治疗期间接受出血风险的评估。抗凝强度应个体化，应仔细权衡VTE预防发生发展的益处与出血的风险。另外，目前一致的意见是肌间静脉不需要溶栓治疗。02、是否能够下地活动？这个问题最有争议，有医生认为肌间静脉血栓脱落可引起肺动脉栓塞，治疗应同一般深静脉血栓（卧床、抗凝溶栓、甚至滤器置入）。在长期的临床实践中发现，肌间静脉血栓脱落引起致死性肺栓塞的比例极低，原因与肌间静脉直径较肺动脉直径小得多，即使脱落也不容易将肺动脉主干完全栓塞引起急性呼吸衰竭，除非有高负荷的肌间静脉血栓大量脱落。所以对大部分此类患者我还是主张其有条件的下地活动（肌间静脉本身脱落的风险较低，致死性肺栓塞的发生率更低是同意其下地活动的重要因素）。但需对一些特殊情况作一强调：1.重视肌间静脉血栓负荷量。对于多支肌间静脉血栓，腓肠肌和比目鱼肌肌间静脉直径大于7mm时，血栓脱落的风险加大，此类患者建议在有效抗凝治疗的基础上卧床10天以上。2.小腿部急性期（10-14天内）避免挤压及按摩，下地行走避免过度用力（以防血栓因驱赶脱落）。对于疼痛的患者可适当口服止痛药物（如扶他林缓释片1片qd）。3.重视对D2聚体的动态监测。对于有高危血栓形成因素的患者要警惕肌间静脉合并深静脉（如髂股静脉）漂浮血栓的可能（彩超未发现）。03、是否需要放置滤器？对于单纯的肌间静脉血栓，目前普遍不支持滤器预防肺栓塞（滤器的网格也拦截不了细长的肌间静脉血栓）。但对于部分限期高危手术（骨科等），为预防术后发生深静脉血栓进展（血栓脱落），也可考虑滤器置放（预防目的）。对于非限期的手术建议度过急性期更安全（7-10天后）。04、已有下肢肌间静脉血栓能否按VTE血栓高危管理？可以。床头挂高危标识（警惕血栓加重发展为严重的VTE事件），预防措施以基础+药物为主，物理预防为辅（健侧肢体仍可行气压治疗）。05、下肢肌间静脉血栓需不需要住院治疗？大部分患者不需要住院治疗，但需给予专科门诊指导为宜。但对于症状严重，肌间静脉血栓负荷量大的患者建议住院专科治疗。