下肢静脉血栓

完成一例超时间窗近100天的下腔静脉滤器取出手术，从图片这血栓形态可以看出，滤器还是能真正的兜住血栓，避免了严重的肺栓塞的事件的发生，科里遇到有不明原因下肢浮肿，尤其非对称性浮肿，彩超探及血栓的，皮肤溃烂，行走后疼痛，跛行，静息性疼痛等下肢症状的，还是可以鼓励患者行下肢静脉或者下肢动脉造影，这也是下肢血管疾病的金标准，风险系数除了造影剂过敏外，几乎很少！

下肢深静脉血栓形成（DVT，DeepVenousThrombosis）,顾名思义就是深静脉内的血液凝结成血栓，堵塞血管，影响下肢的血液回流；继而造成堵塞远处血液淤积、肢体肿胀。危害主要在两个方面，1.急性期血栓有一定的概率会脱落，它会顺着血流方向进入心脏和肺动脉，最终导致肺动脉堵住，叫做肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）。肺栓塞是一种非常可怕的疾病，死亡率很高。2.慢性期可发展为深静脉血栓后综合症(PostthromboticSyndrome,PTS)，—般是指急性下肢DVT6个月后，出现慢性下肢静脉功能不全的临床表现，包括患肢的沉重、胀痛、静脉曲张、皮肤瘙痒、色素沉着、湿疹等，严重者出现下肢的高度肿胀、脂性硬皮病、经久不愈的溃疡，从而严重影响患者的生活质量。病因引起VTE有三大原因：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。任何危险因素涉及以上三点均可能导致VTE的形成。原发性因素：包括凝血相关酶功能缺失及部分凝血因子增多等多种因素，遗传所致，与生俱来，改变相对困难。继发性因素：静脉壁损伤相关-骨折、手术、医源性置管等静脉血流淤滞-各种原因引起的长期卧床（脑卒中、瘫痪、下肢手术后等）、高龄、肥胖、长时间乘坐交通工具、久坐、心肺功能不佳、下肢静脉功能不全等血液高凝状态-妊娠/产后、恶性肿瘤及化疗患者、长时间使用雌激素、口服避孕药、真性红细胞增多症等血液相关疾病、肾病综合症、重症感染等现实中其实很多危险因素都是并存的。例如骨科手术病人，手术加上长期卧床，同时存在静脉壁损伤及血流缓慢两种病因，DVT发病率就很高。临床表现常表现为单侧肢体的肿胀疼痛，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，足部背屈可以引发小腿后侧疼痛（Homan’s征），压迫小腿后方疼痛（Neuhorf征）。严重DVT可以出现股青肿，容易发生静脉性肢体坏疽。分期根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。分型根据DVT发生的部位分为近段和远段，血栓累及髂静脉、股静脉和/或腘静脉，均称之为近段DVT，进一步可以分为髂股静脉DVT和股腘静脉DVT。血栓局限于小腿深静脉者称为远段DVT。检查实验室检查：D-二聚体检测。常用于急性DVT的筛查、DVT的诊断、疗效评估和DVT复发的危险程度评估。特殊检查：下肢静脉彩超，首选,敏感性及准确性均较高。下肢静脉造影，金标准，准确率高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况；缺点是该检查为有创操作。CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓的诊断，准确性高。治疗目前治疗下肢深静脉血栓的方法主要包括：单纯抗凝药物治疗、滤网置入手术和血栓清除手术。1.抗凝治疗作为基本治疗必不可少，其可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和血管再通，降低肺栓塞的发生率和致死率，远端DVT单纯抗凝即可。2.如果急性期近端DVT,肺栓塞风险较大时，可考虑下腔静脉滤器置入术。下腔静脉滤器形同一个保护伞，将下肢脱落的血栓拦截于肺动脉之前，降低致死性肺动脉栓塞发生机率。3.如果血栓处于早期，近端DVT且肿胀明显时，建议行机械性血栓清除术（PMT），可以有效清除血栓、再通血管，降低PTS的发生率。预防日常保健：规律运动，均衡饮食，吸烟者应戒烟，避免久站久坐。手术患者：术后应在床上进行踝泵运动，允许的情况下尽早下地活动，必要时使用药物预防DVT。长途旅行时：注意不能长期保持一个姿势，伸展双腿，多饮水，常起身走动并活动下肢。血栓高危病人：可穿医用弹力袜等预防深静脉血栓形成。参考：《深静脉血栓诊断和治疗指南（第三版）》《常见静脉疾病诊治规范（2022年版）》文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

髂静脉支架静脉支架置入术被认为是一种可能的治疗方法，可以帮助有症状的髂腔静脉阻塞患者替代传统手术。髂腔静脉阻塞可导致慢性静脉功能不全和慢性静脉高压。在过去的十年中，通过使用支架治疗静脉疾病的意识已经增加。静脉支架置入术被认为是一种可能的治疗方法，可以帮助有症状性髂腔静脉阻塞(ICVO)的患者替代传统手术。ICVO可导致慢性静脉功能不全和慢性静脉高压。ICVO的症状包括静脉跛行、慢性水肿和/或静脉溃疡，以及血栓形成后综合征的其他表现。经超声扫描诊断有深静脉反流病史的女性和患者有较高的ICVO发生率。ICVO可能继发于髂股深静脉血栓后梗阻(PTO)或非血栓性髂静脉病变(NIVLs，以前称为May-Thurner综合征)。修改后的静脉临床严重程度评分(rVCSS;级别0:无，级别2:中等)。比较NIVL-和PTO-患者各类别的平均改善。连续的线表示基线和2年的虚线。蓝色线表示NIVL，红色线表示PTO患者。NIVL:非血栓性髂静脉病变;PTO:血栓后静脉阻塞。在血液动力学上明显的ICVO可能会影响疗效，甚至在常规加压治疗和运动治疗肢体肿胀时导致症状恶化。使用支架手术治疗ICVO，包括介入下腔静脉，对大多数患者有可接受的通畅率和减轻症状。在一项超过1500名患者参与的公开研究中，ICVO髂静脉支架植入术被认为是安全的，其高通畅率可达5年。疼痛、溃疡和肢体肿胀得到改善。一项对37项研究的随访荟萃分析显示了良好的技术成功，在最后随访的5年时间里，围手术期并发症很少，症状缓解。大出血、肺栓塞和死亡率的并发症发生率低于1%，早期支架内血栓形成的发生率为1.0%-6.8%。自膨胀支架最初用于ICVO的治疗，采用由钴、铬和镍合金组成的编织自膨胀支架组成的腔内假体支架。早期的静脉支架包括大直径、径向力、压缩性和抗断裂性。然而，由于支架缩短，其部署精度可能不精确。径向力只存在于体内，因此支架会由于生物力学力的泊松效应而在末端发生塌陷。NIVL患者的最大压迫点在左髂总静脉(CIV)和下腔静脉(IVC)之间。这些因素使得准确放置支架变得困难。大多数初始静脉支架不是为静脉系统设计的。最初的支架开发专注于通过增加静脉支架所需的压溃阻力来解决这些挑战。一些静脉支架在进行器械豁免试验后获得了米国FDA的批准。这些镍钛合金支架的不同之处在于它们是闭合单元结构还是开放单元结构。不同支架的部署机制，无论是同轴还是三同轴，也有所不同。除了最近因支架部署不当而召回的两个支架外，这些试验证明了可接受的有效性和安全性。根据先前一致的临床实践指南，髂内支架帮助显著增加溃疡愈合。对于有皮肤或皮下改变、溃疡愈合或溃疡活动性的有症状患者，建议将髂腔支架植入术作为一线治疗。适应症在接受溶栓治疗的急性深静脉血栓(DVT)患者中，髂支架植入术改善了血管的通畅，降低了PTO的发生率。在慢性PTO患者中，血管的解剖和处理症状是重要的。症状包括疼痛、水肿和未愈合的静脉溃疡，保守措施(包括腹股沟下干预)无法改善。NIVL患者的症状可能不同，包括慢性盆腔疼痛、静脉跛行和水肿。然而，解剖方面的考虑并不总是与病人的症状相关。一些在影像学上发现解剖性静脉压迫的病人是无症状的。无症状静脉压迫患者预防性静脉支架置入术是不被提倡的。引起下肢水肿的原因有很多，进一步检查确定下肢水肿的主要病因是谨慎的，以确保静脉支架植入术对患者获得最佳疗效。a,原发性深静脉血栓(DVT)支架通畅性的Kaplan-Meier曲线。b，二次DVT支架通畅性的Kaplan-Meier曲线。c，支架组患者血栓后综合征(PTS)的Kaplan-Meier曲线。d,比较有和没有对侧髂总静脉阻塞的患者累积对侧DVT发生率的Kaplan-Meier曲线。SE:标准误差;US,超声波。禁忌症在髂腔静脉支架植入术的潜在禁忌症中，对育龄妇女进行了评估。结果支持安全的支架植入和明确的需要及时的随访。技术或治疗支架置入通路的选择取决于静脉疾病的范围、位置和病因。在急性深静脉血栓患者中，支架植入术常与溶栓或机械取栓同时进行。急性干预的静脉通路通常是腘静脉和胫后静脉。股静脉中段通路具有避免俯卧位和避免股静脉病变时颈内通路的优点。ICVO的诊断是基于静脉管腔直径＞50%缩小，有无侧支形成。在血管内超声(IVUS)导管上的射线不透明标记将确定一个更准确的评估支架长度，以实现放置在非病变节段。根据长度的不同，支架着陆区血管直径之间可能存在大小差异。IVUS可以确定准确的评估。建议使用高压球囊预扩张和支架后扩张静脉段直径。可能需要用增大直径的球囊进行连续膨胀。预扩张有助于准确确定支架尺寸和支架扩张。当膨胀到标准尺寸时，可以进行静脉造影。如果造影剂在球囊周围可见或球囊可以轻易收回，则说明静脉支架直径测量不足。扩张后，特别是镍钛合金支架，提供了最大的支架阻力。根据IVUS测量的直径，支架过大10%到20%。髂静脉梗阻的类型根据其受累髂腔静脉流出道的解剖情况分为：I型，单一静脉段狭窄；II型，多静脉段狭窄；III型，单静脉段闭塞；IV型，多静脉段闭塞。当病变需要两个或更多支架时，支架至少重叠2cm。完成后进行多平面静脉造影和IVUS，以显示良好的血流和支架与管壁的相对。技术成功的定义是：顺行流量小于20%（与正常相邻的髂或股静脉相比）的静脉的再通。左图，经股静脉造影显示典型的非血栓性髂静脉病变(NIVL)，在血管交叉处和经骨盆侧支处呈半透明。A和B，插入显示支架置入前后左图相应的血管内超声(IVUS)图像。中间图，支架置入术前狭窄预扩张时球囊膨胀的腰缩。右图，支架植入术后静脉造影显示无狭窄或侧支。注意，Wallstent放置在下腔静脉内以防止逆行移位。由于IVUS在髂外静脉和髂内静脉汇合处发现明显狭窄，支架被送入髂外静脉。C和D，插入显示在支架置入IVUS之前和之后。(a,动脉;静脉内的黑色圆圈是IVUS导管。)慢性血栓形成后髂股静脉和ICVO与衰弱发病率相关。存在病变或闭塞的CFV时，失败是常见的。一种复合的手术过程开放手术CFV静脉内切除术和腔内再通或闭塞的髂股静脉和腔静脉段旁路搭桥已经发展和改进，复合方法包括静脉支架和开放手术干预可能是必要的。支架置入前后慢性髂股血栓性狭窄。支架置入股总静脉以保证充足的流入，防止后期闭塞。并发症适当的支架尺寸对于防止不良事件的发生非常重要。由于支架的部署和迁移问题，几个静脉专用支架已被撤回。如果受压区域静脉的横切面测量不准确，支架尺寸过小，可能会导致支架移位。支架迁移到右心房和椎管内也有描述。然而，过大的支架尺寸会增加手术后背部疼痛的发生率。虽然罕见，但已经有因持续性疼痛而移出支架的报道。支架置入区通常在无病变的区域。股总静脉(CFV)的显著流入疾病通常是支架失效的主要解剖学原因。因此，在放置静脉支架之前，充足的流入量是很重要的。避免将支架放置在骨盆弯曲或屈曲点，如腹股沟韧带，可以防止静脉矫直或弯曲导致可能的支架血栓形成。PTO瘢痕，从腘静脉或股总静脉延伸至髂总静脉静脉或下腔静脉需要多个支架，可能预示着早期支架移植失败。对侧髂总静脉的阻塞可能导致随后的对侧深静脉血栓形成复发性溃疡。髂股静脉支架应反映正常静脉解剖结构。A，静脉造影显示慢性髂静脉支架闭塞。注意支架短(双箭头)，仅局限于髂总静脉(CIV)。下腔静脉滤器(箭头标记)。IVC在滤器水平是通畅的。B，插入8毫米支架导致支架失效，尽管通畅，但症状持续。注意股静脉流入和支架本身的大小不一致(箭头所示)。C，血管内超声显示，8毫米直径的支架由于支架内再狭窄(ISR)的某些因素而进一步狭窄。D，重叠排列减少了支架的有效截面积(如箭头所示)。EIV，髂外静脉。临床意义VIRTUS是一项前瞻性、多中心试验，通过1年的随访，通过静脉临床严重程度评分(VCSS)，证明了在ICVO中使用专用静脉支架12个月的安全性和有效性，改善了临床症状和生活质量。一项随机双盲临床试验表明，通过视觉模拟评分法可以缓解疼痛，随机接受髂静脉支架治疗的患者的VCSS和SF-36生活质量明显改善，优于最佳医学管理。虽然没有统计学意义，但静脉性腿部溃疡的愈合率显示出改善。尽管腔内热消融成功关闭了静脉，但腔内热消融(EVTA)后20.9%的5年症状复发率可能是由于潜在ICVO的存在。在一项回顾性研究中，经静脉支架置入EVTA后症状持续平均4个月，约三分之一接受静脉支架治疗的患者症状得到进一步缓解。附：Duo静脉支架系统推出治疗症状性静脉流出梗阻皇家飞利浦宣布首次植入Duo静脉支架系统。Duo已获得米国FDA上市前批准(PMA)，用于治疗慢性静脉功能不全(CVI)患者的症状性静脉流出阻塞。由飞利浦全资子公司VesperMedical,Inc.开发的Duo静脉支架系统以飞利浦品牌销售。飞利浦报告说，第一个商业手术是由北卡罗来纳州夏洛特市Atrium健康桑格心脏和血管研究所静脉和淋巴项目主任、血管外科医生ErinMurphy医学博士实施的。VIVID研究的数据支持米国FDA的批准。目前正在进行36个月随访的VIVID在米国FDAPMA的指导下从一项研究器械豁免研究转变为一项批准后研究。VIVID正在评估Duo系统治疗非恶性髂股闭塞性疾病的安全性和有效性。VIVID在米国和波兰进行，招募了来自30个中心的162名患者，共有3个患者群体：非血栓性髂静脉病变；深静脉血栓后综合症；以及急性深静脉血栓形成。该研究授权使用血管内超声(IVUS)来帮助评估病变和支架置入前的大小。该公司表示，该研究达到了所有主要的安全性和有效性性能目标。一期通畅12个月有效终点达到90.2%，超过了77.3%的性能目标。12个月的主要安全终点为98.7%，超过了相应的89%的性能目标。此外，在VIVID研究中进行的生活质量和静脉功能评估显示，与基线相比，12个月后患者的生活质量持续改善。首席研究员MahmoodRazavi医学博士表示：VIVID研究为期12个月的结果证明了Duo静脉支架系统治疗CVI的安全性和有效性，CVI是一种影响全球数百万人的血管疾病。Duo系统代表了临床医生可以用于治疗CVI患者的工具的一个有意义的补充，特别是当与IVUS联合使用时。最终，这种新装置有望实现出色的临床结果，并显著提高生活质量。

置入绝对适应证1.已经发生有症状的肺栓塞或下腔静脉及髂、股、腘静脉急性血栓形成的患者有下述情况之一者：①存在抗凝治疗禁忌证者；②抗凝治疗过程中发生出血等并发症；③充分的抗凝治疗后仍复发肺栓塞和各种原因不能达到充分抗凝者。2.有症状的肺栓塞，同时存在急性下肢DVT者。3.髂、股静脉或下腔静脉内有游离漂浮血栓或大量急性血栓。4.诊断为易栓症且反复发生肺栓塞者。5.急性下肢DVT，欲行经导管接触性溶栓治疗（CDT）和经皮机械性血栓清除术（PMT）者。置入相对适应证主要为预防性滤器置入，选择须谨慎。1.严重创伤，伴有或可能发生急性下肢DVT，包括：①闭合性颅脑损伤；②脊髓损伤；③下肢多发性长骨骨折或骨盆骨折等。2.临界性心肺功能储备伴有急性下肢DVT。3.慢性肺动脉高压伴高凝血状态。4.血栓形成高危因素患者，如肢体长期制动、重症监护患者。5.老龄、长期卧床伴高凝血状态。置入绝对禁忌证1．慢性下腔静脉血栓，下腔静脉重度狭窄者。2．下腔静脉直径超过所备用滤器的最大适用直径。置入相对禁忌证1．严重的大面积PE，病情凶险，已生命垂危者。2．伴有菌血症或毒血症。3．未成年人。取出适应证1.临时性滤器或可取出滤器。2.滤器置入时间未超过说明书所规定的期限。3.造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内无游离漂浮的血栓和新鲜血栓或经治疗后上述血管内血栓消失。4.预防性滤器置入后，经过其他治疗已不需要滤器保护的患者。取出禁忌证1.永久性滤器置入后。2.可取出滤器置入时间已超过说明书所规定的期限。3.造影证实腘、股、髂静脉和下腔静脉内仍有游离漂浮的血栓或较多新鲜血栓。4.滤器取出钩已穿通下腔静脉壁，CT静脉血管造影证实，强行取出可能会导致下腔静脉严重损伤者。-下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识（第2版）文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整

VTE是医院内非预期死亡的重要原因,无论是外科手术还是内科住院患者,40%～60%的患者存在VTE风险。早期识别高危患者,及时进行预防,可以明显降低医院内VTE的发生率。一、VTE风险评估和出血风险评格(一)VTE风险评估1.外科手术患者VTE风险评估：国际指南推荐Caprini风险评估模型用于外科手术患者的VTE风险评估,按照不同Caprini评估分值将术后VTE发生风险分为:极低危(0分)、低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(≥5分)(表17)。2．内科患者VTE风险评估:内科住院患者VTE风险评估方法主要有2种：(1)应用Padua评分:总分≥4分为VTE高危患者,<4分为VTE低危患者(表18)。(2)对于年龄≥40岁,卧床>3d同时合并下列疾病或危险因素之一者,则认为是VTE高危患者:年龄>75岁、肥胖(体质指数>30kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重症感染或感染中毒症)、急性脑梗死、心力衰竭(美国纽约心功能分级Ⅲ或Ⅳ级)、急性冠状动脉综合征、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、肾病综合征、骨髓增殖性疾病、阵发性睡眠性血红蛋白尿症等。(二)出血风险评估鉴于抗凝本身潜在的出血并发症,应评估所有需要预防的住院患者的出血风险和其他可能影响预防的因素。评估内容应包括以下几方面(表19,20)：(1)患者因素:年龄≥75岁;凝血功能障碍;血小板<50x10∧9个/L等。(2)基础疾病:活动性出血,如未控制的消化道溃疡、出血性疾病等;既往颅内出血史或其他大出血史;未控制的高血压,收缩压>180mmHg或舒张压>110mmHg;可能导致严重出血的颅内疾病,如急性脑卒中(3个月内),严重颅脑或急性脊髓损伤;糖尿病;恶性肿瘤;严重的肾功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用药:正在使用抗凝药物、抗血小板药物或溶栓药物等。(4)侵入性操作:接受手术、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。二、VTE预防措施1.基本预防:加强健康教育;注意活动;避免脱水。2.药物预防:对于VTE风险高而出血风险低的患者,应考虑进行药物预防,目前可选择的预防药物包括:LMWH、UFH、璜达肝癸钠、DOACs等。对长期接受药物预防的患者,应动态评估预防的效果和潜在的出血风险。3、机械预防:对于VTE风险高,但是存在活动性出血或有出血风险的患者可给予机械预防,包括间歇充气加压泵、分级加压弹力袜和足底静脉泵等。三、外科手术患者的VTE预防建议如下:1．外科手术患者,建议应用Caprini评分,进行VTE风险分级。2．外科手术患者,推荐术后早期活动。3．外科手术患者,如不存在高出血风险:VTE风险为低度(Caprini评分1～2分),建议应用机械预防;VTE风险为中度(Caprini评分3～4分),建议应用药物预防或机械预防;VTE风险为高度(Caprini评分≥5分),推荐应用药物预防,或建议药物预防联合机械预防。4．具有VTE风险患者,如果同时存在较高大出血风险或出血并发症:推荐应用机械预防,如出血风险降低,改用药物预防或与机械预防联用。5．多数VTE高风险患者,建议药物或机械预防至术后7～14d[2C]。对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术患者,建议延长预防时间。6．外科手术患者,不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防。7．出血可能会导致严重后果的外科手术(如颅脑、脊柱手术等),建议应用机械预防。当VTE风险为高度(如因恶性肿瘤行开颅术),如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防。8、因合并其他疾病(如急性冠状动脉综合征、心房颤动或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治疗的患者,如面临外科手术,术前应结合患者的血栓和出血风险以及抗栓治疗情况进行权衡,评估是否需要桥接抗凝治疗,术后尽量避免抗栓药物的联合应用，以降低VTE预防的出血风险。如果使用序贯加压泵进行机械预防,应注意适应证,并努力提高患者的依从性,每日应用≥18h。四、内科住院患者的VTE预防1．内科住院患者,建议应用Padua评分,进行WTE风险分级。2．内科住院患者,推荐早期活动。3.VTE高风险的内科住院患者:(1)不存在高出血风险,推荐应用药物预防。(2)存在高出血风险,推荐应用机械预防。4．活动期恶性肿瘤患者,如无其他VTE风险:(1)单纯接受化疗,不推荐常规预防;(2)留置中心静脉导管,不推荐常规预防。5．多数VTE高风险的内科住院患者,建议药物或机械预防7～14d。6.在进行药物预防过程中,应该注意患者出血风险的评估和控制,尤其是对于老年人、糖尿病、肾功能不全等合并基础疾病的患者。对于活动期恶性肿瘤患者,其他VTE风险包括：卧床、手术、化疗、因合并其他疾五、专题:下肢深静脉血栓的处理方式下肢深静脉血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）是一种很常见的疾病，其发病率约为88~112/10万人/年，且发病风险随年龄增长而增加。该病临床症状通常表现为大腿或小腿肿胀、疼痛或拉扯感，可能随着下床活动而加重。其他症状和体征包括局部皮温升高、红肿、可触及的静脉条索和静脉侧支突出，部分患者具有血栓复发风险。据研究报道，在首次症状出现后的10年内，静脉血栓栓塞（venousthromboembolism，VTE）的复发率为20%~36%。那么，DVT的危险因素有哪些？对于血栓复发风险高的患者，又该如何进行长期预防治疗？孤立性小腿深静脉血栓是否需要抗凝？（一）VTE三大罪魁祸首大多数患者存在VTE的多种危险因素，包括高龄、性别、遗传特征、生活方式等（表1）。而且性别与VTE之间的联系与年龄有关，女性在较年轻的年龄（＜50岁）发病风险最高，而在老年男性中风险最高（≥65年）。1、遗传性血栓形成倾向遗传性血栓形成最常见的原因为莱顿因子V、凝血酶原基因多态性和亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因多态性，均可增加VTE的风险（尤其是纯合子携带者），其中莱顿因子V在北欧后裔中更为常见。临床诊疗中对下列患者应怀疑有血栓形成倾向：年轻（＜50岁）的VTE患者；一级亲属（至少有一名父母或兄弟姐妹）患有疾病；异常部位的静脉血栓形成，如脑静脉窦或内脏静脉；特发性或复发性VTE；或反复流产史。2、生活方式相关的危险因素与生活方式相关的VTE危险因素通常是可逆的，如吸烟和肥胖。研究发现，除了与身体质量指数（BMI）相关的VTE风险外，儿童期肥胖也和成年期VTE风险增加相关（独立于成年期BMI）。3、获得性危险因素研究表明，恶性肿瘤诊断后19个月，VTE的累积发病率为7.4%。感染、炎症、慢性阻塞性肺疾病均与VTE的风险增加有关，其他获得性危险因素包括慢性肾病、脱水、制动、大手术和创伤等。两次不同情况下测得特异性抗磷脂抗体滴度的升高（例如在最初评估时检测到抗心磷脂抗体滴度升高，并在12周后再次确认）与VTE发生、尤其是VTE复发的风险增加显著相关（复发率16.2%vs8.0%）。育龄妇女在怀孕期间和产褥期VTE风险增加，妊娠相关VTE发生率为1.4%。此外，激素替代疗法和联合口服避孕药以雌激素剂量依赖性的方式增加VTE风险。（二）VTE诊治6大热点问题1、对怀疑下肢DVT的患者，在未获得D-二聚体（D-dimer）检测结果时，何时应进行静脉超声检查？临床可能性评估是门诊诊断DVT的第一步，Wells评分是目前应用最广泛、最有效的临床评分表（表2）。D-dimer水平正常时（＜500ng/ml），结合低验前概率评分可排除急性VTE（即Well评分≤1）。但在验前概率评评分提示DVT高可能性（Wells评分≥3）的患者中，D-dimer＜500ng/ml的阴性预测值为92%。因此，对于临床高度怀疑DVT的患者（包括肿瘤患者），D-dimer水平正常并不能可靠地排除DVT，故可在未获得D-dimer结果时即安排静脉超声检查。但在一项针对恶性肿瘤患者的研究中，Wells低可能性和D-dimer结果阴性的组合仅占9%，却与2.2%的DVT相关（95%CI：0.005-0.086），故Wells评分在恶性肿瘤患者中并不可靠。因此对于恶性肿瘤患者，临床医生可以考虑对怀疑DVT的肿瘤患者直接进行静脉超声检查。注：-2~9分，≤0分—概率较低、1-2分—中等概率、3-8分—概率较高2、首次诊断为下肢深静脉血栓的患者，是否需要住院治疗?当确诊DVT或临床高度怀疑时，应立即开始抗凝。抗凝治疗的目的是降低肺栓塞死亡率和血栓进展、复发以及血栓后综合征发病率。临床实践指南推荐新型口服抗凝药物（DOACs）作为大多数非肿瘤相关DVT患者的首选。DOACs起效迅速，药代动力学更稳定，且无需常规实验室监测和剂量调整。对于大多数症状可控且能负担得起新型口服抗凝药物（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群）费用的DVT患者，推荐门诊使用新型口服抗凝药物治疗。完全的口服方案可以是利伐沙班15mg1天2次×21天，之后每天20毫克，或阿哌沙班10mg1天2次，7天之后减量为5mg1天2次维持。3、孤立性小腿深静脉血栓是否应该行抗凝治疗?孤立性远端深静脉血栓形成是指累及1条或多条小腿深静脉而未累及腘静脉的血栓，其1年全因死亡率为4.6/100人学者们各执一词，那么孤立性小腿远端深静脉血栓究竟该不该抗凝呢？国际指南建议，对存在严重症状的孤立小腿DVT，或具有延伸至近端静脉危险因素的患者（如住院患者、既往有VTE史的患者和肿瘤患者）进行3个月的抗凝治疗。对于低危患者，可以考虑静脉超声监测而无需抗凝。4、直接口服的DOACs能用于治疗发生VTE的恶性肿瘤患者吗?低分子肝素是肿瘤相关VTE的标准治疗，但低分子肝素需要每日注射，患者易出现依从性低和过早中断治疗的情况。临床随机试验表明，DOACs与低分子肝素在预防肿瘤相关的VTE复发方面疗效无显著差异。依度沙班在预防VTE复发方面疗效不劣于低分子肝素，大出血发生率高于对照组主要是由于胃肠道肿瘤的受试者发生了胃肠道出血事件（60.6%）。阿哌沙班与利伐沙班也被证明在预防VTE复发方面与低分子肝素具有相同的疗效，且不增加大出血风险。基于这些发现，DOACs被认为可以替代低分子肝素用于治疗肿瘤相关性VTE，特别适用于非胃肠道肿瘤患者。5、什么是血栓后综合征？如何诊断?血栓后综合征是深静脉血栓形成的常见并发症，指持续的DVT症状或慢性静脉功能不全的表现，或两者兼有。多发生于最初诊断DVT后的3-6个月，其中30%的患者曾接受抗凝治疗。症状包括慢性腿部不适、水肿、色素沉着和反复发生溃疡，可导致残疾、肢体功能丧失、工作时间减少和大量的医疗保健开支，尤其是下肢皮肤（通常是内踝周围）形成静脉溃疡时。与血栓后综合征相关的因素包括髂股深静脉血栓、同侧复发性深静脉血栓、抗凝治疗1个月后症状持续、BMI增高、高龄、抗凝不充分等，最常见的原因是药物依从性差或未能在DVT诊断后的前3个月达到一致的治疗INR。血栓后综合征的诊断主要基于临床表现。导管内治疗、弹力袜、长期抗凝治疗均不能降低血栓后综合征的风险。6、延长期二级预防抗凝方案如何选择?下肢DVT的治疗包括两个阶段：急性期——确诊后的前3-6个月；慢性期——从6个月延长至终身抗凝。经过3~6个月的急性治疗期抗凝治疗后，延长期二级预防的目标是预防高危患者的VTE复发。在延长治疗的随机试验中，阿哌沙班、利伐沙班和达比加群都被证明可以安全有效地减少VTE的复发。有研究表明，低剂量阿司匹林可作为延长治疗的替代方案，但DOACs用于延长期二级预防与较低的VTE复发率相关（DOACs组为1.6%，而阿司匹林或安慰剂组为6.3%）。根据欧洲心脏病学会指南，在临床实践中推荐对以下患者采取长期抗凝治疗：（三）因“患”施“疗”效果好对于恶性肿瘤患者和临床评估DVT可能性高的患者，可无需获得D-dimer结果而直接进行下肢静脉超声检查。对于症状可控且具有经济能力的DVT患者，推荐院外口服新型抗凝药物治疗，其他患者可选择低分子肝素桥接华法林治疗。对于症状严重、具有血栓进展风险的孤立性小腿远端DVT患者，可给予3个月抗凝。新型口服抗凝药物可作为低分子肝素的替代方案用于肿瘤患者的VTE治疗及延长期二级预防。

在所有下肢深静脉血栓病例中，有大约50%左右的患者，静脉血栓仅局限在膝盖以下的静脉段（不包括腘静脉），临床上称为远端下肢深静脉血栓。定义近端DVT:血栓累及髂静脉、股静脉和/或腘静脉，无论有无累及小腿深静脉，均称之为近端DVT，进一步可以分为髂股静脉DVT和股腘静脉DVT。远端DVT:血栓局限于小腿深静脉者称为远端DVT。小腿段可以被静脉血栓波及的血管包括：腓静脉、胫后静脉、胫前静脉和小腿肌肉内的静脉，包括腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉。平时血管超声结果报告的肌间静脉血栓，也被包含其中。是否需要放置滤网相对于膝关节以上位置的深静脉血栓，孤立的远端下肢深静脉血栓，向近端进展和导致肺栓塞的风险要略低一些，危险性更小一些。但大约也有9%左右会蔓延到膝关节及以上水平的静脉段，并有大约1.5%的概率会导致有症状的肺动脉栓塞。一般不建议置入滤器，对存在抗凝治疗后血栓进展，且合并抗凝禁忌症、抗凝出现出血并发症的患者可考虑下腔静脉滤器置入术，首选可回收滤器。是否抗凝对于下肢远端深静脉血栓患者，是否抗凝治疗应该根据患者的症状、进展风险、出血风险综合考虑症状性：如果出血风险较低，症状性远端下肢深静脉血栓的患者可进行抗凝治疗。建议抗凝治疗3个月，直接口服抗凝药物（DOACs）优于LMWH+VKAs。对于小腿症状明显者，建议治疗2周后，穿弹力袜。症状性小腿DVT，如未接受抗凝，推荐1周后再次超声评估。无症状：如果患者存在血栓进展的高危因素，还是推荐给予抗凝治疗，这些高危因素包括：D二聚体阳性（尤其是明显升高且无其他可解释的原因）、广泛性血栓（如长度＞5cm,涉及多支静脉，最大直径＞7mm）、血栓靠近近端静脉、无可逆性诱因、活动性肿瘤、长期制动、VTE病史、住院状态。而对于不存在上述危险因素的患者，可以暂不予抗凝治疗，选择间歇通气加压、适当运动和多普勒超声密切监测，一般是建议观察2周，2周内连续超声随访。如果超声随访发现血栓进展，再开始抗凝治疗，未进展不抗凝。抗凝方案抗凝治疗3个月较为适宜，如有较大出血风险，可抗凝15-30天。在抗凝治疗过程中，动态监测血常规、D-二聚体和出血情况来及时调整或终止抗凝。1.一般情况下:利伐沙班20mg口服，一天一次；低分子肝素1支Q12H;华法林起始剂量一天一片口服，根据国际标准化比值(INR)来调整剂量，要求控制INR在2.0~3.02.对于高龄(＞80岁)、低体重(≤50kg)和中重度肾功能不全(肌酐清除率＜50mL/min)的患者，可采用预防抗凝治疗剂量，即低分子肝素1支皮下注射qd或1/2支皮下注射q12h;利伐沙班10mgqd口服3.对于妊娠期患者，推荐上述低分子肝素抗凝方案4.肿瘤相关IDDVT建议抗凝疗程延长到肿瘤的临床缓解后文章仅供参考,具体诊疗方案应根据患者情况进行调整